简论三大医保整合来源：人大经济论坛论文库　作者：小媛　时间：2015-03-12

简论三大医保整合

　　论文摘要 当前，我国并行三种基本医疗保险制度——城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，新一届中央政府决意在2013年整合这三大医保制度，以提升全民医保的管理效率。这将涉及机构和管理权限的广泛调整，对此卫生部门和人社部门争执已久，整合过程中，双方都广泛援引国际经验，展开激烈的争辩。本文集中辨析了双方争议的国际经验，最后提出缓行或许是一种智慧，将来可以采取分类管理、分步走和相互制衡的策略。 
       论文关键词 三大医保,整合,激烈争论,缓行

　　2014年已至，新一届中央政府决意推行的三大医保整合，最终放缓了步伐。 
由于历史原因，我国并存三种基本医疗保险制度。其中，城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门（现改为卫计委）管理。三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。然而，在城镇化和社会流动加剧的大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。为此，学界呼吁了多年，希望整合三大医保制度，理顺医保管理体制。 
一、中央决意整合

　　十八大报告即指出，要“整合城乡基本医疗保险制度”。2013年全国两会《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，曾提到三大医保将“由一个部门承担”，即“三保合一”。这体现了本次国务院机构职能转变的一个重要方面——减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在不同部委的相同或相似职责，减少机构的重复设置，理顺各部门之间的职责关系，以提高行政效率。2013年3月18日，李克强总理在新一届国务院第一次常务会议上明确提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。” 3月28日，国务院办公厅发布《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知，明确要在2013年6月底前，限期完成三大医疗保险的整合，由中央编办牵头。由此，医疗保险管理部门的整合，进入实质启动阶段。 
整合的时间表一经确定，卫生和社保两大部门及两方面的专家，对医疗保险管理权属的争议，空前地激烈起来。双方都旁征博引，广泛地援引世界各国的管理制度和经验。但是，双方的立场不同，关注点也就不一样，得出的结论截然相反，甚至可谓争锋相对。实际上，争议的双方——社保和卫生方面的专家大都认为，城乡医保制度管理职责的整合，“肯定是好事”。中国人民大学教授郑功成的观点具有代表性：“医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展” 。但一致同意整合的背后，更大的是分歧，关于整合后应统归哪个部门管理，双方各不相让。中央最初的意向是由人社部门统管，但卫计委方面直至最后关头仍然据理力争。当前，医保整合的时限在中央层面已经悄然推迟，因为两方面专家层面的争执实在激烈，难以协调。 
二、证据相同，结论相反

　　国家卫计委方面最有力的证据，是由卫生研究中心向中央递交的一份研究报告。报告中说明，世界上171个国家和地区中，123个由卫生部门统筹管理或单独管理医疗保障制度。这里的卫生部门，既有职能单一的卫生部，也有卫生大部制。这份研究报告的结论是，医疗服务和医疗保障统一到卫生部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。 
然而，同样是国际经验，社保部门则指出，发达国家的医疗服务和医保多由不同部门管理。他们提供的资料显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。尽管世界卫生组织报告曾有类似“一手托两家”的说法，但这种情况普遍存在于一般发展中国家。而发达国家，只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。以英国为例，虽然为公费医疗体制下的全民免费健康服务（NHS），筹资80%来自财政，但医疗服务供给和NHS基金使用由不同主体负责，英国卫生部仅负责行业政策制定及监督。“反观中国新医改四年，卫生行政部门与公立医院之间‘管办分开’进程迟滞，公立医院垄断医疗服务市场局面未见改变。”社保方面某专家指出，正因如此，医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备，医保更宜交由人社部门，与卫生部门间形成制衡。随着医保待遇提高，医疗需求进一步释放，未来医疗费用还会继续攀升，如果没有医保管理与医疗服务供给之间相互的制衡，医保基金势必面临难以为继的风险，而公立医院如没有外部压力，更不会有改革的动力。 
缘何“证据相同、结论相反”？笔者认为，这看似吊诡的现象，其实并不矛盾。一方面，世界各国的医疗保障模式差别很大，真正实现全民医保的国家只占一小部分，大部分国家的医疗保障制度覆盖面不高，以医疗救助为主，其中包括美国、大部分发展中国家和贫穷国家。医疗救助一般都由政府或公共组织出资，而具体的组织执行和提供服务，一般由卫生系统负责。这就不难解释卫计委方面提出的“世界多数国家由卫生部门统管医疗保障制度”。另一方面，世界上绝大部分的国家同我国政府部门的划分并不一致，甚至可以说每个国家的政府都具有自身独特的划分方式，而且我国在不同时期也有不同的职能部门划分方式。因此，将国际上千差万别的政府职能部门设置方式，硬要按照“卫生·人社”两分法来套用，就显得有失偏颇。在很多国家的医疗保险制度中，医疗卫生和社保机构往往是合二为一的，难以区分彼此。加上单独实施医疗保险的国家，我们就可以理解人社方面声称的更多国家由社保部门管理医保。
三、全面医保国家的辨析

　　这里有必要集中分析一下实现了全民医保的国家的医保管理情况，因为我们当前构建的正是全民医保体系。实施全民医保的主要是发达国家和部分新兴发展中国家，根据不同的实施方式，这些国家又可以进一步细分为两种类型：一是国家卫生服务模式（如英国、瑞典、捷克、马来西亚、印度等），主要由公立医院向国民提供免费或低费的医疗服务，经费主要来自税收。二是医疗保险模式（如德国、法国、日本、阿根廷等），主要由劳动者参加社会医疗保险，国家仅适当补助。

　　据统计，截至2012年底，我国基本医疗保险已经覆盖13.4亿人，基本实现了全民医保。但目前主要是数量方面的扩张，将来需要从覆盖面的扩大向提高管理效率和服务质量方面转变。同时，在某种意义上，我国当前的医疗保障体系中，国家卫生服务、医疗保险和医疗救助这三种模式都存在着——机关事业单位的公费医疗、城镇居民医保、新农合可以视为国家卫生服务模式（虽然福利水平高低不同）；职工医疗保险则是明显的医疗保险模式；任何时期困难群体将始终存在，因此医疗救助也就不可能消失。我们应该立足于这些现实，来讨论三大医保的整合。 
笔者这里要指出的是，整合缓行或许是一种智慧，这样可以避免简单一刀切带来的“术后阵痛”，即双方继续争执和掣肘，不仅没有提高管理效率，反而降低了服务质量，进而导致老百姓满意度下降。具体的整合路径，我们可以采取分类管理、分步走和相互制衡的策略。 
分类管理，指由人社部门管理社会保险性质的医保，而卫计委系统管理卫生福利性质的医保，即由人社部门管理职工医疗保险，而卫计委管理城镇居民医保和新农合。但这仅是纯理论的构想，而现实具有极大的路径依赖性——志在全面接管医保的人社部门几乎没有可能让出城镇居民医保的管理权。因此，目前可行的办法还是保持原状。 
保持原状并不是不作为，我们可以通过分步走策略，逐步推进。即随着城镇化进程的推进，在现有的城镇居民医保的基础上构建城乡居民医保，适度提高缴费水平并相应提高保障水平。在此过程中，逐步引导当前新农合覆盖的大部分农村居民参加城乡居民医保，剩余的城乡困难群体则纳入医疗救助范畴。职工医保和城乡居民医保由人社部门管理，而医疗救助和卫生福利由卫计委和民政部门承担。 
社保部门管理职工医保和居民医保后，也不是“一家独大”，而需要体现相互制衡的原则。即由卫计委负责医保政策的制定，比如制定医保报销目录、医保支付方式，以及报销水平；社保部门负责医保基金的具体经办，包括筹资和资金的具体管理、使用。如此，医保的决策、执行和监管得以分开，符合医保基金本身的运行规律。卫计委和社保两部门，应尽可能抛去部门利益，放下简单的“管、办”之争，思考在新的格局下，如何管好、办好手中的职责。 
五、结语 
这次医保整合之争，可谓“内热外冷”。人社和卫生两方面的专家争执激烈，媒体也做了较多报道，但是社会反响却是静悄悄的。可见，公众不关心由哪个部门统管医保，他们关心的是，整合后报销待遇水平会上升还是下降？医院还会不会因医保总额包干压力而推诿患者？我们的期待是，两方面更多的是合作和必要的制衡，而不是囿于部门利益进行争斗。并且，双方应协同致力于提供更好的医疗服务，保持医保基金的合理运行，控制医疗总费用，切实地减轻患者的负担，有效缓解当前日趋紧张的医、患、保之间的矛盾。