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从社会基本医疗保险基金历年收入与支出情况来看，自2015年起医保收入增速略超支出增速，这一方面反映了近年来国家推进三医联动、腾笼换鸟的效果逐渐显现，另一方面也是由于近年来新医保目录迟迟未能颁布尚未形成较大的增量医保资金支付需求，然而随着17年新版医保目录以及国家谈判品种医保目录的全面执行，未来医保收支不匹配的情况将继续恶化。根据卫计委最新数据披露，2017年11月份城镇基本医疗保险基金实现收入1207.61亿元、支出1257.67亿元，首次出现单月结余为负。
需要注意的一点是，2017年前10月的医保收入与支出增速较往年同期大幅提升，这是由于自2016年起新农合逐步合并到城镇基本医保造成的，与往年具有不可比性。
图1：社会基本医疗保险基金历年收入与支出情况
图2：社会基本医疗保险基金历年结余率与累计结余占当年支出比例
回顾过去医药行业的运营状况，行业的发展与居民的医疗总需求息息相关，而医疗总需求又与医保支出的规模与增速关系紧密，医药行业的发展往往是医保支付端驱动的。然而，随着参保人数难以继续大幅增加，未来医保收入主要来源于人均收入增长与财政补贴，然而我们预计后两者难以支撑医保收入保持较快增长。从更长远的角度来看，人口老龄化的到来将进一步缩小医保收入的来源，未来医保收支压力将与日俱增。因此，在无大量医保增量资金支持的大背景下，医保基金的支付能力与居民日益增长的医疗需求之间的矛盾将会逐渐激化，解决矛盾的办法一是通过商业医疗保险的介入扩展医保资金的来源，二是通过优化医保支付结构，腾挪空间满足新增的医疗需求。
然而商业医疗保险的发展尚处于初步发展阶段，未来短时间内很难满足医保收支缺口，优化医保支付结构的重要性不言而喻。优化结构本质上是存量医保资金的腾笼换鸟，不仅在三医联动后为医疗服务提价的医保支付提供重要支撑，而且为新纳入医保目录品种、医保谈判品种、大病医保的支付以及创新药、临床急需用药的普及性腾挪空间，提升医保资金的运用效率。医保支付结构优化主要通过以下几种途径：
压缩药品医保资金占比：通过两票制挤压流通环节水分、大幅降低药价，控制药占比，取消药品加成切断以药养医的利益链条（高价药使用变少），限制辅助用药的使用（包括各省出台辅助用药目录、重点药品使用监控以及增加医保报销限制等措施）等多种组合拳措施降低药品的医保资金占比，使得医保用于药品的支出大幅减少，腾出来的医保资金用于支付价格提高的医疗服务。
用药结构改善，提升医保资金利用效率。随着按病种付费、按人头付费等多种医保支付方式改革，临床用药结构逐步改善，高性价比、临床疗效确切的优质仿制药使用比例将大幅提升。现阶段，根据我们草根调研发现，国内临床上创新药与仿制药的处方量与金额占比较专利过期的原研药小，预计过期的原研药临床使用的金额占比在60%左右，高性价比的优质仿制以及临床急需的创新药占比较低。因此，在这种情况下，医保资金运用的效率没有得到最大化。
相较于美国，为什么国内在仿制药上市后原研药没有迅速出现专利悬崖而长期占据较大的市场份额？我们认为主要是国内招标政策（一品双规、招标分组），医保支付方式（按比例进行医保支付），仿制药与原研药疗效是否等同（没有质量背书），医疗保险类型差异（角色职能与控费诉求）等多种原因导致：①一品双规、原研药招标单独分组，宽松的竞争环境导致原研厂商没有动力选择降价来拓展市场。②国内现行医保报销以比例支付，导致原研药与仿制药的患者自付金额没有拉开差距，再加上仿制药的疗效没有质量背书，患者往往倾向选择原研药，即使原研药价格较贵。③我国医疗保险以社保为主，没有美国以商保为主的天然强烈控费诉求，且国内医保基金仅有支付职能而药品的招采权、定价权却在卫计委、发改委等其他部门，很难系统性的调控医保资金的使用。
“一致性评价+医保支付标准+二次议价+医保基金的职能转变”等政策的逐步推行，将彻底改变上述困境。①仿制药一致性评价是仿制药加快进口替代最为重要的政策，仿制药通过一致性评价后疗效可被视为等同于原研，相当于拥有了质量背书，在招标分组中可享受与原研同等地位。②医保支付标准是仿制药一致性评价重要的后配套政策，此后仿制药将步入通用名时代。医保支付将从按比例支付变为按通用名等额支付，原研药的自付金额与仿制药的差距将大大增加，加速优质仿制药的进口替代。③二次议价：药品在省招标后医院可继续议价，差额留存制度使得逐利性的医院更倾向使用仿制药，若医保支付标准实施后等额医保支付将进一步加速仿制药的使用。④医保基金的职能转变：未来医保基金有望获得药品的招采权、定价权，提高医保资金使用的效率。
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