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汪机甘温补气培元固本的学术思想探讨_临床医学论文
摘 要：汪机，明代著名医家，补气培元固本的创始人。就汪机的这一学术思想进行了探讨。认为：汪机的营卫一气论，实质是营气之阴阳二义之统一;调养气血，培补元气的观点，是朱丹溪滋阴观和李东垣的升阳补气观之合壁;擅用参、芪说是其甘温气味与营气的阴阳两重性之统一。汪机的人身之虚皆阴虚，诸病多生脾胃，营气之虚是产生百病的根源;擅用参、芪，对调补诸虚损。具有重要的临床意义。 关键词：汪机 培元固本 营卫一气 学术思想 1、理源《内经》，创营卫一气说 1.1 阳有余阴不足，是人之禀赋 明代中期，是阳常有余说的极盛时期。汪机为补偏救弊，推出他的甘温补气观，避免与滋阴派之冲突。首先对丹溪的阳有余阴不足论，解释为论人之禀赋。而非论治阴虚之病也。他说丹溪论阳有余阴不足，乃据理论人之禀赋也。盖天之日为阳，月为阴。人禀日之阳为身之阳而日不亏，禀月之阴为身之阴而月常缺。可见人身气常有余，血常不足矣。此丹溪所以立论垂戒于后也，非论治阴虚之病也。若遇有病气虚则补气，血虚则补血，未尝专主阴虚而论治。且治产后的属阴虚，丹溪则曰：‘右脉不足，补气药多于补血药;左脉不足，补血药多于补气药’丹溪固不专主于血矣(《石山医案》下同)。从而汪机尖锐的指出：何世人昧此，多以阴常不足之说横于胸中，凡百病，一切主于阴虚，而于甘温助阳之药一毫不敢轻用，岂理也哉?从而纠正了乱用滋阴风的流弊。提出了甘温补气的学术观点。 1.2 补阴即补营 汪机对《内经》的营卫论大下功夫。他说：经曰：‘营气者，水谷之精气，入于脉内与息数呼吸应’。此即所谓阴气不能无盈虚也，不能不待补也。并对营卫之气深层剖析。分而言之，卫气为阳，营气为阴。合而言之，营阴而不禀卫之阳，莫能营昼夜利关节矣。古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。故曰血之与气，异名同类。补阳者，补营之阳;补阴者，补营之阴。此为营卫论也。他说丹溪的阳有余者，指卫气也;阴不足是指营气也。营者，阴血也;丹溪曰：‘人身之虚皆阴虚’者此也。这样就顺理成章的把丹溪滋阴说转为补营说。 1.3 营卫一气，补气是根本 根据《内经》营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。等的论述。汪机在气字上深究。他说：比如天之日月，皆在大气之中。分而言之，日为阳，月为阴。合而言之，月虽阴，而不禀日之阳，则不能光照而远行矣。故古人于阴字下加一气字，可见阳固此气，阴亦此气也。故曰阴中有阳，阳中有阴，阴阳同一气也。即创造了营卫一气说。补营即成为补气。他说：是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也，可见人身之虚皆阴虚也。从而，阴、阳、营、卫、气、血归根到底都成了一个气了，补营即补气。补气则是补之根本。 1.4 补营之气即补营之阳 汪机说：人禀天之阳为身之阳，则阳常有余，无待于补，何方书尚有补阳之说?认为营气有阴阳之属，阴者为血，阳者为气。他说阳有余者，指卫气也。卫气固无待于补。而营之气，亦谓之阳。此气或虚或盈。虚而不补，则气愈虚怯矣。经曰怯者着而成病是也。提出了甘温补气的重要性。他说：况人于日用之间，不免劳则气耗，悲则气消，恐则气下，怒则气上，思则气结，喜则气缓。凡此数伤，皆伤气也。以有涯之气。而日犯数伤。欲不虚难矣。虚而不补，气由何来? 2、擅用参芪的气味、营卫之统一观 汪机大力倡导补气。临证以擅用参芪而收奇效全功。《石山医案》的119例中，用参、芪之剂的就有82例，占68.9%。《名医类案》收录石山验案196例中，以参、芪为剂的有125例，占64%[1]。 2.1 参、芪补气又补血的气味之统一 汪机深明参、芪气温味甘之药性，洞究《内经》处方要法。他说：人参黄芪补气，亦补营中之气，即朴营也，补营即补阴也。经曰：阴不足者补之以味，参芪味甘，甘能生血，非补阴而何?又曰阳不足者温之以气，参芪气温，又能补阳。故仲景曰气虚血虚以人参补之。可见参芪，不惟补阳，而亦补阴。东垣曰血脱益气，仲景曰阴生阳长，义本诸此。 2.2 营气的阴阳二义之统一 营气具有阴阳的两重性，参、芪气温味甘，因此，即能补营中之阳，又能补营中之阴。他说：经曰‘营气者，水谷之精气，入于脉内，与息数呼应，’此即所谓阴气不能无盈虚也，不能不待于补也。……古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。故曰血之与气，异名而同类。补阳者，补营中之阳;补阴者，补营中之阴。 2.3 参、芪之补，补营中之气 《病用参芪论》中说：兹所补者，乃荣中之卫，其气曷常不虚?经曰劳则气耗，悲则气消，又曰热伤气，精食气，又曰状火食气，非藉于补，安能营运于外而为血所使哉?参、芪之补，补此营中之气也，补营之气即补营也，营者，阴血也。 2.4 阴中生阳，巧于配伍 汪机指出：考之《本草》仲景治亡血脉虚，以人参补之，取其阴生于阳，甘能生血，故血虚气弱，仲景以人参补之。药性所用，君臣佐使，固所当审。他说：是知人参不惟补气，亦能补血。况药之为用又无定体，以补血佐之则补血，以补气佐之则补气，是以黄芪虽补气，以当归引之，亦从而补血矣。故东垣用黄芪六钱，只以当归一钱佐之，即名曰补血汤。可见黄芪功力虽大，分两虽多，为当归所引，不得不从之补血矣。矧人参功兼补血者耶，人参性味不过甘温，非辛热比也，稍以寒凉佐之，必不至助火如此之甚，虽日积温成热，若中病即已，亦无是也。夫芎、归味甘温，世或用治劳热血虚之病，并无所疑。然辛主耗散，本非血虚所宜。彼人参虽甘温，而味不辛，比之芎、归，熟轻熟重哉?医之用药，固所当审，不可轻视人之生死。又，汪机配伍遣药，加减损益，因证而变，因时而调，因患而异，具药性节宜监佐。他说：但加减活法在乎病者消息出入，如嗽加麦门冬，痰加贝母，咯血加藕节，气喘加阿胶，痞闷加枳实。冬春宜仿补中益气汤例，夏秋季宜仿清暑益气汤例。汪机虽学法东垣方治。然而，在临证中，与东垣法有所异。他很少用升、柴、羌、防等升发之品;汲取丹溪护阴气的治则，凡用参、芪多与麦冬、白芍、知母、黄芩等清润之品配之，不伤脾胃之阴。形成其独特的用药特点。门人程鐈进一步阐述了汪机巧用参、芪的补气说。他说：且参、芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性从而降杀矣。虚其滞闷也，佐之以辛散;虑其助气也，辅之以消导，则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。又，予受业于石山先生，见其所治之病，多用参、芪，盖以其病已尝遍试诸医，历尝诸药，非发散之过，则降泄之多，非伤于刚燥，则损于柔润，胃气之存也几希矣。而先生最后至，不得不用参、芪以救其胃气，实出于不得已也，非性偏也。其调元固本之机，节宜监佐之妙，又非庸辈可以测识。是以往往得收奇效全功，而人获更生者，率多以此。从而看出汪机运用参、芪之巧妙娴熟，融会贯通，辨证审因遣药的医之王道。 3、补气培元固本 3.1 营气之虚是产生百病的根源 汪机认为营气具有阴阳二属。无论伤阴、伤阳、伤气、伤血，都是营气之伤。所以，根据《内经》邪之所在皆不足和正气存内，邪不可干的论述。主张扶正祛邪，先固根柢。他十分强调补营气，其所谓的营气兼气血阴阳之属。就是人身之元气。血之与气，异名同类。故补阳者，补营中之阳;补阴者，补营中之阴。因而，汪机补营气的实质是补气培元。似东垣脾胃之元气。 3.2 诸病亦多生脾胃 《内经》曰：营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于精隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。说明营气之源来之脾胃。东垣说：四时皆以养胃气为本，宗气之道。(《脾胃论》)。汪机十分重视胃气。继承并发展了东垣的脾胃说，认为诸病亦多生脾胃。他说经曰脾胃者，水谷之海。但脾胃受伤不一，经曰饮食伤脾，又曰劳倦伤脾，又曰忧思伤脾。与夫房劳、大怒、大惊，莫不皆伤脾与胃也。是以诸病亦多伤于脾胃也，此东垣所拳拳于脾胃也。脾胃有伤，非藉甘温之剂，乌能补哉?经曰脾胃喜温而恶寒，参、芪味甘性温，宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、……恶风恶寒等证，皆脾胃有伤之所生也，须以参、芪为主，其他诸证，可随证加入佐使，以兼治之。又说：经曰：人以胃气为本，无胃气则死。盖元精、元气、元神不可一日无水谷以养之，其水谷药石入胃，而气属阳，味属阴。属阳者，则上输气海;属阴者，则下输血海。二海者，气血之所归，五脏六腑、十二经脉皆取资于此。 3.3 人身之虚皆阴虚 汪机认为人身之虚皆阴虚。他说：古人于阴字下加一气字，可见阳固此气，阴亦此气也，故曰阴中有阳，阳中有阴，阴阳同一气也。然此气有亏有盈，如月有圆有缺也。圣人裁辅相，即医家用药损益之义也。是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也，可见人身之虚皆阴虚也。虚损者，元气、真阴亏败之谓也(《医学原理》)。从而，汪机把阴虚之概念扩展为虚损证之和。涵盖阴、阳、气、血、营、卫之虚。 3.4 补气培元固本，朱、李合壁 汪机之父汪渭曾说：东垣主于升阳补气，丹溪主于滋阴降火，若阴虚阳亢，当合东垣、丹溪两法治之。这一补气、滋阴融合运用之思路，对汪机有很深影响，他的补营说，就是这一思想的产物。所以，汪机用营气的阴阳双重性和阴阳互根，把朱丹溪的滋阴观和李东垣的补气观融为一体--即皆补营也。他说天依形，地附气，人身之卫则天之乾，人身之形即地之坤。营运于脏腑之内者，营气也，即天地中发生之气也。故以气质言，卫气为阳，形质为阴，以内外言，卫气护卫于外为阳，营气营养于内为阴。细而分之，营中亦有阴阳焉，所谓一阴一阳互为其根是也。故丹溪以补阴为主，固为补营;东垣以补气为主，亦补营也，以营兼血气而然也。这一阐发，是取营气的阴阳两性，而巧妙的把朱、李之说，融合为一。 参考文献 [1]张其成 汪机医学的文化背景和学术价值 [N].中国中医药报 2003年11月22日 [3]潘华敏等 略论汪机的医学思想及其治病特点 [J] 上海中医中药杂志 1992年第8期 [4]王晓鹤 浅析汪机的营卫论 [J].中医药研究 1993年第6期 [5]张志远 明代益气三家传)(上)[J].山东中医学院学报 1985年第9卷第3期
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幼儿园食物中毒突发公共卫生事件调查分析_临床医学论文
【摘要】 目的 确认周口市某幼儿园一起食物中毒原因，对加强集体食堂食品安全工作提出建议。方法 开展现场流行病学调查，对可疑食物、病人排泄物和食堂物品采样进行实验室检测。结果 该起事件属于点源暴露，共有病例230例，无死亡病例，病例为在园就餐儿童。食品制作用具检出的福氏志贺氏菌与病人粪便标本的致病菌为同一型别。结论 该起事件为因食堂员工食品加工操作环节由福氏志贺氏菌4c型污染造成痢疾暴发而引起的食物中毒类较大级别突发公共卫生事件。 【关键词】 食物中毒 突发公共卫生事件 流行病学调查 【Abstract】 Objective Confirmation of a kindergarten of Zhoukou city food poisoning causes, to strengthen collective canteen food safety recommendations.Methods Field epidemiological investigation, the suspected food, patient excreta and sampling for laboratory testing items.Results The incident is to point source exposure, a total of 230 cases, cases, no death case, case for children in the garden restaurant. Food preparation appliances detection of Shigella flexneri and fecal specimens of patients with pathogenic bacteria for the same type.Conclusion The incident was dining hall staff food processing operations by Shigella flexneri 4c pollution caused by dysentery outbreak caused by food poisoning class big level of emergency public health events. 【Key word】 Food poisoning Emergent events of public health Epidemiology survey 2009年6月19日19时10分，周口市疾病预防控制中心接到周口市某幼儿园电话报告发生疑似食物中毒事件。经现场流行病学调查，结合临床症状和实验室检测结果，认定该事件系幼儿园食堂员工因食品加工操作环节由福氏志贺氏菌4c型污染造成痢疾暴发而引起的食物中毒类较大级别突发公共卫生事件。 1、现场流行病学及卫生学调查 1.1.基本情况 周口市某幼儿园是一所面向社会的全日制综合型的幼儿教育机构，全园共有教职员工86人，开设19个教学班，在园儿童836人。园内设有食堂，为儿童提供午餐、加点、晚餐。食物中毒发生的当天及前二天，共有2337人次的儿童在园就餐。 1.2 流行病学特征 1.2.1 时间分布 6月19日14时40分发病的中一班某某某，男，4岁，出现发热，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，为首发病例。之后各班陆续出现相似症状病例，20日19时发病的大三班某某某，女，6岁，为末例病例。截止7月3日共报告食物中毒病例230例，无续发病例。 1.2.2 班级分布 19个班级均有病例。小一班13例，小二班13例，小三班16例，中一班11例，中二班16例，中三班9例，中四班12例，大一班22例，大二班15例，大三班23例，大四班11例，大五班15例，苹果班9例，桔子班5例，樱桃班3例，桃子班12例，西瓜班12例，草莓班6例，菠萝班7例。 1.2.3 人群分布 截止7月3日，共有230名儿童出现食物中毒症状，教职工无发病，总体罹患率为24.95%，现住院病例21例，无死亡病例。230例病人中，男128例，女生102例，男：女1.25：1。3岁19例，4岁77例，5岁70例，6岁63例，7岁1例。 1.3 发病前72小时饮食史 该园为幼儿提供午餐、加点、晚餐。6月17日食谱：午餐为全家福(白菜、粉条、豆腐、肉)、米饭，加餐为甜瓜，晚餐为千层豆腐伴火腿、芝麻盐卷、绿豆小米粥。6月18日食谱：午餐为生汆牛肉丸、方馍，加餐为绿豆饼，晚餐为笋瓜炒肉丝、方馍、麦片粥。6月19日食谱：午餐为蒸面条、稀饭，加餐为伊利酸奶，未就晚餐。 1.4 可疑食物、进食时间和发病时间 食品加工用具、餐具污染食物是本次食物中毒事件的主要因素。6月18日共有786名儿童就餐，进餐时间为18日下午15时20分;6月19日中午共有768名儿童就餐，进餐时间为11时40分;首例病人发病时间为19日14时40分，最短潜伏期可能为1天。 1.5 卫生学调查 食堂的相关卫生情况为食堂内环境卫生一般。操作间配备冰箱、冰柜等冷藏设施及消毒柜1台，从业人员均持有健康证上岗。餐厅使用的水源有两处：一是市银龙自来水管网水，作为食用用水。另一是食堂专用自备井，作为洗涮餐饮具和各种操作台、清洁地面用水。所有食品原料均为定点供应。 2、临床表现及治疗、转归情况 230例病例主要症状为发热，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。其中体温37.5℃患儿47例，体温37.5-38℃30例，体温38-39℃75例，体温39℃以上78例。出现恶心症状者77例，出现呕吐症状者80例，出现腹痛症状者180例，出现腹泻症状者157例，出现头痛症状者41例，出现头晕症状者30例。180例腹痛患儿中，脐周痛167例，上腹部痛2例，下腹部痛0例，其他11例;阵痛175例，隐痛3例，绞痛0例，其他2例。157例腹泻患儿，洗肉水样腹泻4例，洗米水样腹泻13例，糊状腹泻50例，其他90例。230例病例经过抗感染、对症治疗，病情好转并部分解除观察离院，无危重病例。 3、实验室检测 自6月19日至6月23日，共采集标本67份，检测阳性的22份，阳性率32.83%。其中采集病人粪便、呕吐物23份，16份检出福氏志贺氏菌，检出率69.56%。采集原料、食品、水和操作用具标本42份，6份样品检出福氏志贺氏菌，检出率14.28%。6份阳性标本是菜墩、菜刀、蒸饭盘、碗、餐盘、筷子，均为操作用具，检出的福氏志贺氏菌与病人粪便标本的致病菌为同一型别。 4、调查结果 根据上述流行病学调查、卫生学调查、临床症状及实验室检测结果，按照GB 14938-1994《食物中毒诊断标准及技术处理总则》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》 [1]、《国家突发公共卫生事件应急预案》 [2]。省、市专家组判定本起食物中毒为幼儿园食堂员工因食品加工操作环节由福氏志贺氏菌4c型污染造成痢疾暴发而引起的食物中毒类较大级别突发公共卫生事件。 5、控制措施和效果 自6月19日某幼儿园首例中毒病例出现以来，周口市疾病预防控制中心及时进行流行病学调查、采集检测标本;同时采取环境消毒等控制措施，加强晨检，对所有儿童严密观察，认真登记，发现有症状的及时指导就诊;加大宣传力度，要求幼儿园和儿童家长把好病从口入这一关。通过这些措施的实施，截至2009年7月3日以来无新发病例，无二代病例出现，本次中毒事件已得到有效控制。 6、讨论与分析 本次食物中毒事件的发病特点：一是发病时间集中在6月19日至22日，为同一次暴露;二是症状类似，发病的儿童有发热，腹泻，腹痛和里急后重的症状，符合肠道疾病的特点;三是发病人员均为同一幼儿园的儿童，四是发病前儿童的食谱一致，五是在发病儿童的粪便标本和食堂操作用具检测到同一致病菌，即福氏志贺氏菌4c型。省、市疾病预防控制中心专家组根据现场流行病学调查、卫生学调查、采集标本的实验室结果，结合患者的单位、临床症状，按照国家相关标准确认了本起食物中毒原因和事件性质及级别。该起痢疾暴发是由福氏志贺氏4c型引起的，在周口市尚属首次，在国内亦不多见。根据此次食物中毒的流行病学调查发现，问题出在幼儿园食堂中餐饮从业人员未能严格遵守严格操作、餐具严格消毒和食品卫生生熟分开的原则所导致。在以后的工作中，应该对从业人员和特别是幼儿园、学校等集体就餐单位加大监测力度，定期和不定期随机进行抽检，及时发现问题，及时整改，让经营者树立守法经营的职业理念，确保饮食安全。今后发生类似疾病暴发流行时应按照预案，根据流行病学调查的原则，对同时暴露的人群设置发病组和对照组同时开展流行病学调查，以便尽快查明事件原因，迅速控制疫情，减少损失[3-5]。 参考文献 [1]卫生部.关于印发《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的通知[S].2005-12-27. [2]国家突发公共卫生事件应急预案[EB/OL].http://www.gov.cn,2006-02-26,2008-09-13 [3]骆琼芳.一起高校学生食物中毒应急处理和预防措施分析[J].中国学校卫生, 2011,32(11):1384,1386 [4]夏颖苹,孙嵩,傅叁君,等.一起学校食物中毒事件的流行病学分析[J].中国学校卫生,2012,33(6): 764-765 [5]李晔,贺天锋,张胜良,等.一起肠炎沙门菌引起的中学生食物中毒案例分析[J].中国学校卫生,2012, 33(6):755-756,759
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2012年临床医学专业考研强化复习_考研专业介绍
2012年临床医学专业考研强化复习_考研专业介绍 在8月份考研西医综合新大纲出来之后，我们就要开始进行专业课的强化阶段的复习。强化提高阶段的复习时间可定在2011年8月至2011年11月。本阶段则主要是对知识点的汇总与记忆第一遍看书肯能会觉得比较有成就感，知识点都看到了。但到了强化记忆阶段的时候，发现记忆起来有些难度，知识点多，但是不要着急，这是必须经历的过程，坚持！终将会看到柳暗花明。 2012年报考临床医学硕士的同学，更加要抓紧这段时间的复习！ 本阶段目标是：对指定参考书进行深入复习，加强知识点的前后联系，建立整体框架结构。分清、整理、掌握重难点，完成参考书配有的习题训练。做历年真题，弄清考试形式、题型设置和难易程度等内容，整理真题答案。注：7-8月要关注新出台的2012年招生简章和专业目录，看与往年有无变动，变动往往就是出题的重点所在。9-10月研究生开始网上报名，谨慎填报志愿，牢记自己的报名信息。10-11月研究生考试报名确认工作开始，考生到指定的地点进行现场确认，缴费并照相。 历年真题学习计划（9月1日—11月1日）：每周做2套真题，3-5小时/套题，认真分析答案。最后1周回顾所有历年真题的答案，把做错的内容再看一遍。要弄清每一道题属于书中的哪一章、哪个知识点。通过做真题要了解考试形式、考试重点、题型设置和难易程度等内容。整理所有真题的答案。真题答案一定要完整。 新大纲复习计划：新大纲一般在8中下出台，具体复习会根据今年新大纲，编写重难点知识讲义，建议大家一定要根据基础阶段的复习安排把参考书的知识点进行逐一突破。 配套习题集巩固计划：强化阶段一定要多做习题并进行思考，把习题考查的知识点化为自己的知识，这样才能形成答题的思路和总结出答题的规律。 望同学们通过强化阶段的复习，能让自己的专业课实力有很大程度的提升，以便很好的应对接下来的复习。祝金榜题名！
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西安医学院2015年临床医学硕士研究生招生简章_西安医学院研究生院
西安医学院2015年临床医学硕士研究生招生简章_西安医学院研究生院 一、西安医学院研究生院概况 西安医学院创建于1951年，西安医学院设有临床医学院、护理学院、药学院、公共卫生系、医学技术系、口腔医学系、基础医学部等13个教学单位，开设临床医学、预防医学等17个本科专业及方向,涵盖医学、理学、管理学、文学四大学科门类。学校目前拥有5所附属医院。西安医学院风湿病科为国家中医药管理局十二五重点专科；西安医学院临床医学为省级优势特色学科；基础医学、药学、护理为为省级优势扶持学科；急诊科、血液科、心血管内科、肝胆外科、检验科、泌尿外科、妇科等7个学科为陕西省优势医疗专科；老年病科、心电起搏与电生理、骨关节科等3个学科为陕西省医学重点学科；神经病学为陕西省医疗单位重点学科；消化病学、产科省级医院重点学科。2011年10月，西安医学院获国务院学位委员会服务国家特殊需求人才培养项目—学士学位授予单位开展培养硕士专业学位研究生授权，并于当年开始招收临床医学专业学位研究生。2013年，教育部、国家卫生与计划生育委员会批准西安医学院为第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校。 二、西安医学院研究生院培养目标和培养模式 （一）培养目标 临床医学硕士专业学位主要是面向医疗卫生机构培养高层次临床医师，要求具有坚实系统的临床医学专业知识，较强的临床工作能力，熟悉临床科学研究过程,培养的侧重点在于临床能力的训练和提高。 （二）培养模式 采用以校内导师和校外导师相结合的导师组培养模式。导师组由学校、医院等遴选出来的3～5名专家组成，在责任导师（组长）的领导下，导师组共同完成学生理论教学、临床技能训练及论文指导工作。学习期限为3年。 三、报考条件 （一）中华人民共和国公民；拥护中国共产党的领导，愿意为社会主义现代化建设服务，品德良好，遵纪守法；身体健康。 （二）考生学历必须符合下列条件之一： 1.国家承认学历的应届本科毕业生（2015年9月1日前须取得国家承认的本科毕业证书）； 2.具有国家承认学历的大学本科毕业人员。 3.具有下述条件之一的同等学力的人员： （1）获得国家承认的高职高专毕业学历后满2年（从毕业后到2015年9月1日，下同）或2年以上，达到与大学本科毕业生同等学力，且符合以下条件：①在核心期刊上以第一或第二作者发表过文章；②辅修过十门以上所报专业本科主干课程③英语通过四级；④同等学力人员仅限报考所学专业，不得跨学科报考。⑤复试时需加试两门报考学科专业大学主干课程（详见本专业领域具体招生目录）； （2）国家承认学历的本科结业生和成人高校（含普通高校举办的成人高等学历教育）应届本科毕业生，按本科毕业生同等学力身份报考，报考须符合前款3中①、③、④、⑤项条件，并须提供本人本科期间不少于12门的课程成绩单（由教务部门提供）； 4.已获硕士、博士学位的人员； 在校研究生报考须在报名前征得所在培养单位同意。 四、报名 报名包括网上报名和现场确认两个阶段。应届本科毕业生原则上应选择就读学校所在省（区、市）的报考点办理网上报名和现场确认手续；其他考生应选择工作或户口所在地省（区、市）考试管理机构规定的报考点办理网上报名和现场确认手续。 报考西安医学院的陕西省省内应届本科生和其他考生请选择陕西科技大学研究生院报考点办理网上报名和现场确认手续（陕西科技大学报名点代码：6114）。 （一）网上报名：报考2015年硕士研究生一律采取网上报名方式。 1.网上报名日期：2014年10月10日—31日每天9：00-22:00（逾期不再补报，也不得再修改报名信息）。 预报名时间为2014年9月25日至9月28日（每天9：00-22:00）。 2.考生登录中国研究生招生信息网浏览报考须知，按教育部、省级教育招生考试管理机构、报考点以及报考招生单位的网上公告要求报名，凡不按要求报名、网报信息误填、错填或填报虚假信息而造成不能考试或录取的，后果由考生本人承担。在报名期间，考生可自行修改网报信息。 3.网上报名填写报考信息时注意事项： （1）考生只填报一个招生单位的一个专业。待考试结束，教育部公布考生进入复试基本分数要求后，考生可通过研招网调剂服务系统了解招生单位的生源缺额信息并根据自己的成绩再填报调剂志愿。 （2）以同等学力身份报考的人员，应按招生单位要求如实填写学习情况和提供真实材料。 （3）考生要准确填写个人信息，对本人所受奖惩情况，特别是要如实填写在参加普通和成人高等学校招生考试、全国硕士研究生招生考试、高等教育自学考试等国家教育考试过程中因违规、作弊所受处罚情况。对弄虚作假者，招生单位将按照《国家教育考试违规处理办法》和《全国硕士学位研究生招生工作管理规定（暂行）》进行处理。 （二）现场确认： 所有考生均须到报考点现场确认网报信息，并缴费和采集本人图像等相关电子信息。 1.现场确认时间 2014年11月10日至11月14日。逾期不再补办。 2.现场确认程序 （1）考生到报考点指定的地方进行现场确认。 （2）考生必须提交本人第二代居民身份证、学历证书（普通高校、成人高校、普通高校举办的成人高校学历教育应届本科毕业生持学生证）和网上报名编号，由报考点工作人员进行核对。自考本科生和网络教育本科生须凭已经取得的国家承认的大学本科毕业证书方可办理网上报名现场确认手续。所有考生均要对本人网上报名信息进行认真核对并确认。经考生确认的报名信息在考试、复试及录取阶段一律不作修改，因考生填写错误引起的一切后果由其自行承担。 （3）考生按规定缴纳报考费（考生办理报考手续缴纳报考费后，不再退还）。 （4）考生按报考点规定配合采集本人图像等相关电子信息。 五、初试 （一）2014年12月15日-2014年12月29日，考生可凭网报用户名和密码登录研招网下载打印《准考证》（须用A4复印纸打印）。《准考证》正反两面在使用期间不得涂改。 （二）考生凭下载打印的《准考证》及第二代居民身份证参加初试（应届生还须携带学生证）。 （三）初试日期和时间 2014年12月27日至12月28日。 考试时间以北京时间为准，上午8:30-11:30,下午14:00-17:00。 （四）初试科目 12月27日上午思想政治理论（科目代码101） 12月27日下午英语一（科目代码201） 12月28日上午西医综合（科目代码306） 每科考试时间一般为3小时。初试方式均为笔试。 六、复试 初试合格考生可参加我校组织的复试。复试分笔试、外语能力测试及综合面试等，复试成绩占总成绩30%～50%。具体内容及比例根据本学科、专业特点及上线生源状况在复试前确定。以同等学力身份（以报名时间为准）报考的考生，复试时须加试两门报考学科专业本科主干课程，加试方式为笔试。复试具体时间、地点请考生留意西安医学院研究生处网上通知。 七、体检 考生体检工作由我校在复试阶段组织进行，具体要求参见我校复试通知。 八、录取 我校根据考生入学考试的成绩（含初试和复试）并结合其平时学习成绩和思想政治表现、业务素质以及身体健康状况确定拟录取名单。 考生考试诚信状况作为思想品德考核的重要内容和录取的重要依据，对于思想品德考核不合格者，不予录取。 九、学费及奖助学金 （一）学费 全日制临床医学专业学位硕士研究生学费8000元/年。 （二）奖助学金 凡被我校录取的2015级临床医学硕士专业学位研究生奖助学金评定依据《西安医学院硕士研究生培养奖助金制度试行方案》的通知（西医发〔2012〕54号）文件执行。 十、其他 （一）本简章如与教育部公布的研究生招生信息有出入，以教育部公布的信息为准。录取和调剂方面的政策也以教育部当年有关文件为准。 （二）请考生关注我校网页，以便及时获取有关2015年硕士研究生招生的最新信息。 （三）招生联系方式 院校代码：11840 通讯地址：西安市未央区辛王路1号 邮政编码：710021 联系人：卫老师 联系电话：(029)88462728、88462823、86168677 传真：(029)88462823、86168677 E_mail：xyyzb2011@163.com
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火针疗法治疗脾肾阳虚型慢性结肠炎的临床研究_临床医学毕业论文范文
【关键词】火针 脾肾阳虚 慢性结肠炎 1、 临床资料 病源：患者来自本院2011年全年的针灸科门诊及住院病人，均有腹痛、腹泻、大便夹杂黏液或脓血，反复发作6个月以上;均根据钡餐肠造影检查及以上典型临床表现确诊为慢性结肠炎。100例患者，男64例，女46例;年龄最小19岁，最大73岁;病程最短6个月，最长20年。 2、 治疗方法 取水分、中脘、天枢、关元、阴陵泉、命门、足三里局部常规消毒，将火针在酒精灯上烧至白亮，在已选穴位上快速进针，即刻出针。针刺深度基本同毫针针刺深度，每三天治疗一次，七次为一个疗程，疗程间隔期间休息5天，治疗时间短者三次，最长不超过两个疗程。 3、 治疗效果 根据《中药新药临床研究指导原则》(1)制定疗效标准。临床痊愈：临床症状消失，结肠镜检示肠黏膜恢复正常，停止治疗后观察半年无复发，计57例;显效：临床症状基本消失，结肠镜检示肠黏膜轻度炎症反应，计15例;有效：临床症状好转，结肠镜检示肠黏膜有所好转，计16例;无效：临床症状及结肠镜检示无任何改善，计12例。临床总有效率为83.1%。 4、典型病例 病案1.柴某，女性，56岁，唐县羊角乡宋家楼村人，出诊日期2012年1月10日 主诉：腹痛、腹泻间歇发作10年，加重一月。 病史：10年前，患者无任何诱因出现腹痛、腹泻、腹胀，间歇性发作，经治疗后，病情时好时坏。一月前患者因饮食过凉，腹泻加重，每日腹泻5~6次，伴大量黏液脓血便，痛则腹泻，腹胀，排便，粘腻不爽，腰酸腹痛，恶寒喜暖，少食乏力，明显消瘦，舌质淡，苔白，脉沉迟无力。便常规检查：白细胞(+++)，红细胞(+);纤维结肠镜检查：横结肠下黏膜充血，水肿、散在出血点，降结肠黏膜充血、水肿，直肠黏膜重度充血、水肿，覆盖粘液，可见黏膜广泛糜烂。诊为：慢性溃疡性结肠炎。予上法火针治疗，一个疗程后腹痛、腹泻、腹胀、便溏、形寒肢冷等诸症明显改善;便常规检查：白细胞(+)，红细胞(+-);第二个疗程结束后，症状全部消失，大便每日一次，成形。结肠镜检示肠黏膜正常，无糜烂及溃疡面，大便常规正常。半年后随访未复发。 5、体会 现代医学对慢性结肠炎的确切病因病机乃不十分清楚。近年来普遍认为该病患者机体免疫缺陷和(或)免疫失调对肠黏膜产生的自身免疫现象是本病持续存在的主要原因。本病属祖国医学腹泻、腹痛 、痢疾等范畴，慢性结肠炎以脾肾阳虚型俱多，脾肾阳虚型慢性结肠炎多表现为本虚标实，病位在肠，病变脏腑在脾、胃、肠(2)。由于本病病程长，正虚邪恋，日渐耗损，邪因正虚而留恋不散，脾肾阳虚，运化失司，不能温煦脾土，水湿泛滥，清阳不升，浊阴不降，水湿津液糟粕并走大肠而为泻。 火针疗法，古称焠刺烧针等，是将针在火上烧红后，快速刺入人体，以治疗疾病的方法。笔者在长期的临场实践中体会到，火针疗法具有扶正助阳、温经通络，祛邪引热之功，长针深刺，治疗瘰疬、象皮腿、痈疽排脓;短针浅刺，治疗风湿痹痛、肌肤冷麻;尤善于对阳虚寒性疾患疗效甚佳;其操作要点为：选穴定位要精准，施穴部位消毒要严格，进针速度要快，针体一定要烧至白亮，迅速准确的刺入穴位，要求医者要有一定的指力和腕力，针刺的角度以垂直为主，针刺深度胸腹部一般不超过3mm，四肢部可刺入10mm，出针后要迅速用消毒棉球按压针孔，以减轻疼痛。 火针疗法的治病机理在与温热，即借火之力刺激穴位，集毫针刺激发经气，艾灸温阳散寒功效于一身。上述穴位，中脘为八会穴之一，即腑会中脘，又为胃之募穴;关元为小肠之募穴，水分为任脉的经穴;具有温阳健脾、利水渗湿的功效;命门为督脉的经穴，总督一身之阳，具有温补肾阳的功效;天枢为大肠经的募穴，足三里为胃经的合穴，胃的下合穴，二穴均为足阳明胃经的穴位，具有健脾利湿和胃止泻的功效;另有研究(3)足三里穴神经出入阶段与胃肠的出入神经阶段在形态学有重叠交汇。阴陵泉为脾经合穴，合治内腑，为利湿要穴。此方配伍，用火针针刺上述穴位能达到温补脾肾，固肠止泻之功，火针疗法对脾肾阳虚型慢性结肠炎患者改变全身症状，调节肠道菌群失调，提高机体免疫力，防止复发具有深刻的意义。火针疗法是传统针灸疗法之一，用于治疗脾肾阳虚型慢性结肠炎患者，研究者甚微，该疗法并且具有治疗时间短，迎合了当前社会工作紧张的患病人群，又发挥了中医的简、便、验、廉的特点，特别适宜在基层推广使用。 参考文献 [1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)【S】北京：中国医药科技出版社，2002：101 [2] 贾一波、冯先霞、刘雪峰.电针配合穴位贴敷治疗慢性溃疡性结肠炎【J】.中国针灸，2010，30(9)：717-719 [3] 赵敏生，余安波，李丹红.辣根过氧化物追踪足三里穴的脊髓投射 研究【J】.中国针灸，1999,19(9)：511-513
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326例初治痰阳肺结核患者耐药性分析_临床医学毕业论文
【摘要】 目的 了解初治痰阳肺结核患者耐药状况，为政府制定耐药肺结核防治策略提供科学依据。 方法 对2008年1月～2010年12月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者的痰标本，经结核分枝杆菌(MTB)培养阳性的菌株进行菌型鉴定和5种一线抗结核药物及5种二线抗结核药物共10种药物敏感性试验。 结果 326例初治痰阳肺结核患者初始耐药率36.5 %，其中，单耐药率12.6 %，多耐药率12.3 %，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%。结论 初治痰阳肺结核患者单耐药率及多耐药率较高，对初治痰阳肺结核患者加大治疗管理力度，是控制耐药肺结核传染源的关键。 【关键词】肺结核 结核分枝杆菌 初治 艾滋病病毒 敏感性试验 职称论文 肺结核是由结核分枝杆菌经呼吸道传播的慢性传染病，已成为单一病原菌导致死亡的最主要原因之一，发展中国家的疫情更为严重，我国现有活动性肺结核患者450万;且患病率居高不下[1]。本文对2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者的痰标本，经结核分枝杆菌培养阳性的菌株进行菌型鉴定和五种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、利福喷丁)及五种二线抗结核药物(丁胺卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠)共十种药物敏感性试验结果进行分析。 1、 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 病例来源 2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者，其中男性231例，女性95例;年龄9～93岁，中位数48岁;来自南宁市及周边地区。 1.1.2 入选标准 (1)既往未用过抗结核药物的涂阳肺结核患者;(2)服用抗结核药物未足1个月的涂阳肺结核患者。 1.2方法 1.2.1 痰涂片 采用萋尼氏染色法进行抗酸染色。 1.2.2 痰结核分枝杆菌培养及药敏测定方法 采用本院自制的罗氏培养基进行十种抗结核药物(链霉素S、异烟肼H、利福平R、利福喷丁Rft、乙胺丁醇E、丁胺卡那霉素Am、卷曲霉素Cm、对氨基水杨酸钠PAS、左氧氟沙星Lfx、丙硫异烟胺Pto)的敏感性测定，菌型鉴定及耐药性测定按1995年中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》[2]进行。 2、 结果 2.1 总体耐药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，207株对十种抗结核药物均敏感，119株对十种抗结核药物有不同程度的耐药;初始耐药率36.5%(326/119)，单耐药率12.6 %，多耐药率12.3 %，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%，以单耐药及多耐药为主;十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为：R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，无Am、Cm耐药。 326株结核分枝杆菌复合群菌株耐药情况 单耐药 多耐药 耐多药 广泛耐药 合并HIV感染耐药 初始耐药 例数 41 40 21 4 13 119 耐药率(%)12.6 12.3 6.4 1.2 4 36.5 2.2 单耐药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，单耐药菌株41株，单耐药率12.6 %，10种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为：Pto(4.3%)、R(2.1%)、Lfx(1.8%)、H及PAS(1.5%)、S及E(0.6%)。无Rft、Am、Cm单耐药。 2.3 多耐药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，多耐药菌株(指核分枝杆菌对一种以上抗结核药物耐药，但不对异烟肼、利福平同时耐药)40株，多耐药率12.3 %，共有18种组合形式，顺位从高到低依次为HSPtoE(2.1%)、HEPtoRft及HS Lfx(1.5%)、RE Lfx(1.2%)、REPto及HERft(0.9%)、RE Lfx(0.6%)，其它11种形式均各1株，无PAS 、Am、Cm耐药。 2.4 耐多药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药)21株，耐多药率6.1%，共有7种组合形式，顺位从高到低依次为HRS(2.1%)、HRPAS Lfx(1.2%)、HRPAS(0.9%)、HRELfx及HRES(0.6%)，HRRft及HREPto各1株，无Am、Cm耐药。 2.5 广泛耐药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种二线抗结核药物：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素中的至少一种耐药)4株，广泛耐药率1.2 %，共有3 种组合形式，顺位从高到低依次为HRES Lfx(0.6%)、HRSE Lfx及HRS LfxPAS各1株。 2.6 合并HIV感染耐药分析 326株结核分枝杆菌复合群菌株中，合并HIV感染耐药菌株13株，耐药率4%;单耐药4株，耐药率1.2 %;耐多药5株，耐药率1.25%;多耐药3株，耐药率0.9%;广泛耐药1株。 3、 讨论 本文资料分析显示，326株结核分枝杆菌复合群菌株中，初始耐药率36.5%(326/119)，单耐药率12.6 %，多耐药率12.3 %，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%。初始耐药率高于20072008年全国结核病耐药性基线调查报告结果[3];初始耐药率最高的是3060岁，男女性别无统计学意义(P0.05);且多为农民，文化程度比较低，文盲或半文盲所占的比例大;原因可能是青壮年为家庭的主要劳动力，外出务工及社会活动的机会比较多，对结核病及艾滋病传播途径等相关知识知晓率低，艾滋病的流行，容易感染耐药结核病;其次是农村地区卫生意识及经济条件差，得病后对早期、规律、全程、适量、联用抗结核治疗的重要性意识不强，中断治疗或依从性差，人为导致结核病耐药。 本文资料分析显示，十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，提示初治痰阳肺结核患者对一线抗结核药物耐药率较高，尤其是R和H;低于2008年WHO报告的结核病患者对一线抗结核药物耐药的耐药水平(和全距)[3];二线抗结核药物中Lfx和Pto耐药率较高;究其原因可能是近年来左氧氟沙星频繁用于治疗社区感染，但同时发现其与一线抗结核药物联合使用提高抗结核疗效[4];这对治疗方案的选择有指导意义，也说明二线抗结核药物需要加强管理，尤其是氟喹诺酮类药物规范使用。 中国耐多药结核病疫情十分严峻;具有治疗费用高、时间长、难度大、治愈率低、死亡率高的特点;是重要的传染源;本文资料分析显示，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %，虽低于楼海报道的继发性肺结核发生耐多药15.7%广泛耐药7.8% [5];广泛耐药率高于20072008年全国结核病耐药性基线调查报告结果，这对今后我国耐药结核病的防治是一个新的挑战[6]。说明南宁市及周边地区耐多药结核病的防控仍需加大力度，政府也需加大防控的投入。 HIV /TB双重感染发展中国家流行率较高，结核病是最常见的机会性感染;本文资料分析显示，合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%，耐多药结核病为主，以青壮年多见;与刘飞鹰的研究报道[7]相似。目前，HIV/AIDS与耐多药结核菌感染是否相关尚未明了。 总之，对初治痰阳肺结核患者进行药物敏感性测定，根据药敏结果制定合理的治疗方案，可以提高治愈率，减少耐药尤其是耐多药结核病的发生。同时，加强管理对患者的治疗管理，可以防止耐多药结核和广泛耐药菌株的传播。 参考文献 [1] 王秀华.复治肺结核患者生存质量及其影响因素的研究[J]. 北京: 北京协和医科大学,中国医学科学院,2007 [2] 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[R]. 北京,1995:49-60 [3] 李霞,梅建,高谦.试论耐多药结核病的传播[J]. 中国防痨杂志,2010,32(10):676-679 [4] 杨立娟.含左氧氟沙星方案治疗复治肺结核临床疗效的Meta分析[J]. 中国防痨杂志,2009,31(7):415-419 [5] 楼海,肖和平,张青.等.148例耐多药和广泛耐药肺结核的临床特点[J]. 中国防痨杂志,2009,31(11):653-656 [6] 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告(20072008年)[R].北京:人民卫生出版社,2010:3 [7] 刘飞鹰,王喜文,徐广保,等.广西结核菌艾滋病病毒双重感染人群特征[J]. 中国健康教育,2008,24(6):439-440
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阿齐沙坦胃漂浮缓释片的制备及体外释放研究_临床医学毕业论文范文
【摘要】 目的 采用湿法制粒制备阿齐沙坦胃漂浮缓释片，并对其进行释放度评价。方法 以释放度为考察指标，采用单因素试验考察处方中HPMC的规格及用量、碳酸氢钠的用量及低取代羟丙基纤维素的用量。对所制片剂进行影响因素( 高温、强光、高湿) 考察。 结果 最佳处方HPMCK100M的用量110mg/片、碳酸氢钠的用量200 mg/片及低取代羟丙基纤维素的用量100 mg/片。释放度平均为88.2%，持漂时间为7.5h。影响因素试验中片剂的稳定性均较好。结论 各考察指标均符合规定，该处方工艺可靠。 【关键词】 阿齐沙坦 胃漂浮缓释片 制备 体外释放 【ABSTRACT】 OBJECTIVE Azilsartan Floating Sustained Release Tablets were prepared by granulation method, and the in vitro release was studied.METHODS The formulation of Azilsartan Floating Sustained Tablets was optimized by One-factor experimental design using the in vitro release as the main evaluation parameter.The amount of HPMCK100M, sodium bicarbonate and low-substituted hydroxypropyl cellulose were used as factors. The influencing factors(high temperature, high light, and high moisture)were investigated as well. RESULTS The optimized formulation of Azilsartan Floating Sustained Tablets was as follows: HPMCK100M 110mg/tablet, sodium bicarbonate 200 mg/tablet, and L-HPC 100 mg/tablet. The drug release was 88.2%, and floating time was 7.5h. In the influencing factor test, the tablets were stable. CONCLUSION Each index of the prescription of Azilsartan Floating Sustained Release Tablets meet requirements.The technology is stable and reliab1e. 【Key Words】 Azilsartan Floating Sustained Release Tablets Preparation In vitro release 阿齐沙坦是新一代选择性AT1亚型血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)类抗高血压药。它与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药物相比，具有平稳降压、不会引起干咳的优点。尽管已上市的有多个ARBs，但对于许多患者，仅抑制肾素-醛固酮系统(RAS)活性并不足以控制血压和降低心血管疾病及糖尿病的风险。研究显示，阿齐沙坦作为新一代双重功能ARBs，不仅拮抗血管紧张素II的1型受体(AT1受体)，还可能通过多种机制降低心血管疾病及糖尿病的风险[1,2]。2010年4月28日，日本武田制药公司(Takeda)完成了该药物三期临床试验。临床试验证明，本品具有较好疗效，且不良反应发生率较低，依从性较好的特点。胃漂浮滞留型缓释片[3]是一种特殊缓释制剂，口服后能漂浮于胃液之上,同时缓慢释药，从而延长了药物在胃内的滞留时间，使药物在胃及小肠上端的吸收率提高。目前尚未见阿齐沙坦胃漂浮缓释片的相关报道。本实验采用湿法制粒制备了阿齐沙坦胃漂浮缓释片, 并对其体外溶出度等制剂质量进行了初步评价。 1 材料 1.1 仪器 TDP型单冲压片机( 上海天凡药机制造厂);PYC-A型片剂硬度仪(上海黄海药检仪器厂);2RS-8G智能溶出试验仪(天津海益达科技有限公司);UV-2450紫外分光光度计(日本岛津公司) 1.2 试药 阿齐沙坦(浙江台州保隆化工有限公司);羟丙甲纤维素HPMC，MethocelK4M、K15M、K100M，上海卡乐康包衣技术有限公司);低取代羟丙基纤维素(L-HPC，安徽山河药用辅料有限公司);硬脂酸镁(湖南尔康制药股份有限公司);碳酸氢钠(湖北兴银河化学有限公司)。 2 方法和结果 2.1 制备工艺 将原料、HPMC、L-HPC及碳酸氢钠分别过100目筛，按等量递加法混匀，以80%乙醇溶液为粘合剂，采用30目筛制粒，60℃干燥4 h，整粒，加入及硬脂酸镁，混合均匀，压片，硬度控制在10-12 kg。 2.2 质量评价 测定波长的选择 精密称取原药适量，加0.1 mol·ml-1盐酸，以0.1 mol·ml-1盐酸为空白，于200-400 nm波长范围内扫描，在240 nm处有最大吸收峰，且辅料无干扰，故选择240 nm为紫外检测波长。 2.3 体外漂浮性能实验 采用中国药典2010年版附录XC第二法装置，将阿齐沙坦胃漂浮缓释片置37℃的0.1 mol·ml-1盐酸900 ml中，转速50 r·min-1观察缓释片起漂时间和持漂时间T。所制片剂均能在10 min内迅速起漂，持漂时间与处方有关，详见下文。 2.4 释放度试验 2.4.1 标准曲线 精密称取阿齐沙坦对照品10.51 mg，精密称定，置100 ml量瓶中，用0.1 mol·ml-1盐酸溶解并稀释至刻度，摇匀，作为溶液I。精密量取溶液I 2 ml、4 ml、5 ml、6 ml、7 ml，置100 ml量瓶中，用0.1 mol·ml-1盐酸稀释至刻度，摇匀，作为供试品溶液，照紫外-可见分光光度法(中国药典2010年版二部附录Ⅳ A)，在240 nm的波长处测定吸收度。以浓度C(µg·ml-1)为横坐标，以吸收度A为纵坐标，进行线性回归。试验结果见表1。 2.4.2 回收率 对照品溶液：精密称取阿齐沙坦对照品10.53 mg置100 ml量瓶中，加0.1 mol·ml-1盐酸适量，振摇使阿齐沙坦溶解，加0.1 mol·ml-1盐酸稀释至刻度，摇匀，精密量取续滤液5 ml，置100ml量瓶中，用0.1 mol·ml-1盐酸稀释至刻度，摇匀，作为对照品溶液。 2.4.3 供试品溶液 分别按处方量的80%、100%、120%，精密称取阿齐沙坦对照品约8.0 mg、10.0 mg、12.0 mg，每个浓度3份，共9份，分别置100 ml量瓶中，按处方加入辅料，加0.1 mol·ml-1盐酸适量，振摇使阿齐沙坦溶解，加0.1 mol·ml-1盐酸稀释至刻度，摇匀，滤过，精密量取续滤液5 ml，置100 ml量瓶中，用0.1 mol·ml-1盐酸溶液稀释至刻度，摇匀，作为供试品溶液。 分别取上述对照品溶液与供试品溶液，照分光光度法(中国药典2010年版二部附录Ⅳ A)在240 nm的波长处测定吸收度。计算回收率。试验结果见表1。 2.4.4 精密度 取线性关系试验项下浓度为5.255 µg·ml-1的溶液，作为供试品溶液，照分光光度法(中国药典2010年版二部附录Ⅳ A)在240 nm的波长处连续测定吸收度6次并记录，试验结果见表1。 2.4.5 溶液稳定性 取溶出度测定项下的溶液，分别于0、1、2、4、6小时按溶出度方法测定，考查溶液稳定性，结果表明，本法线性、精密度、回收率及溶液稳定性均良好。 2.4.6 测定方法 取本品，照释放度测定法(中国药典2010年版二部附录ⅩC第二法)，转速50 r·min-1，以0.1 mol·ml-1盐酸900 mL为出介质，温度37℃。依法操作，定时取样(同时补充同温等量的相应介质)，精密量取续滤液5ml，置50ml量瓶中，用溶出介质稀释至刻度，摇匀作为供试品溶液;另精密称取阿齐沙坦对照品适量，用0.1 mol·ml-1盐酸定量稀释制成每1ml中约含4μg的溶液。取上述两种溶液，照紫外-可见分光光度法(中国药典2010年版二部 附录Ⅳ A)，在240nm波长处分别测定吸光度，分别计算不同时间的累积释放度。 2.5 不同因素对片剂体外释放和漂浮性能的影响 2.5.1 HPMC规格的选择 采用2.1制备工艺项下工艺制备片剂，分别考察以HPMCK4M(4000 mPa·s)、K15M(15000 mPa·s)、K100M(100000 mPa·s)为骨架材料对体外释放度的影响，用量均为110 mg/片，结果见图1。 图1 HPMC不同规格的影响 (n=3) 结果表明随着HPMC黏度增加，释药速度减慢，同时随着黏度的增加，加漂浮性能略有增强，为提高缓释和漂浮效果，选择规格为K100M为骨架材料。 2.5.2 HPMC K100M用量的选择 选择规格为K100M为骨架材料，分别考察90mg/片、110mg/片、 130mg/片不同用量对释放度的影响，结果见图2。
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80例呼吸衰竭患者的诊治研究_临床医学专业毕业论文范文
【摘要】 目的 分析探讨呼吸衰竭的临床特点，总结诊断和治疗要点。 方法 对我院收治80例呼吸衰竭患者诊治过程回顾性分析。 结果 所有患者均行动脉气血分析，检查结果中PaO260mmHg，不伴有PaCO2升高患者35例，为Ⅰ型呼吸衰竭;45例患者动脉气血分析PaO260mmHg，且PaCO250mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。37例患者呼吸衰竭发生发展迅速，致病因素影响通气换气功能严重，为急性呼吸衰竭;另43例病情缓慢进展，为慢性呼吸衰竭。 结论 呼吸衰竭的诊断依赖与疾病的临床表现，动脉气血分析，呼吸功能检查以及胸部影像学检查等。呼吸衰竭的治疗应依呼衰的类型和病因个性化治疗。 【关键词】呼吸衰竭 诊断 治疗 研究 呼吸衰竭是各种急慢性致病因素影响肺部正常气体交换，通气、换气受阻，机体无法获得足够氧供或代谢废物二氧化碳无法及时排出造成的低氧或高碳酸血症，进一步引起酸碱平衡和代谢平衡紊乱。影响肺通气或肺换气的疾病都是呼吸衰竭的病因，如阻塞性肺疾病，呼吸中枢、呼吸机麻痹，胸廓胸膜疾病等常阻碍或限制肺通气，而CO2的弥散能力是O2的20倍，故通气功能障碍时PaO2下降明显，常致Ⅰ型呼衰;而COPD、肺间质纤维化等疾病多影响换气功能，PaO2下降的同时PaCO2也有升高，致Ⅱ型呼衰「1」。我院对收治80例呼衰患者病情分析后，个性化制定治疗方案，取得一定的效果，现报告如下： 1、 资料与方法 1.1 临床资料 选自2010年6月～2012年1月间我院收治呼吸衰竭患者80例，其中男性47例，女性33例，年龄26～75岁，平均年龄52.8岁。按照呼衰进展的缓急将其分为急性和慢性呼衰，本组病例中37例为急性呼衰，其中5例为严重肺部感染所致，7例患者胸部外伤严重累及呼吸肌或肺组织，9例尿毒症或肺癌胸膜腔积液短期内大量增多，自发性气胸4例，心源性肺水肿3例，重度中枢神经系统感染累及呼吸中枢3例，其他病因6例。慢性呼衰43例，其中COPD32例，间质性肺疾病4例，硅肺、石棉肺3例，其他疾病4例。 1.2 诊断 本组80例患者入院后均有不同程度呼吸功能障碍表现，如呼吸运动(频率、节律、深度)改变，氧分压下降皮肤黏膜发绀，CO2升高致血压上升、脉搏加快等血液循环系统改变等。但由于呼吸衰竭的临床表现缺乏特异性，患者入院后均行动脉气血分析、肺功能检查以及影像学检查。动脉气血分析结果示：PaO260mmHg，不伴有PaCO2升高患者35例，为Ⅰ型呼吸衰竭;另45例患者PaO260mmHg，且PaCO250mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭，其中31例患者PaCO250mmHg，pH在7.35～7.45正常范围内，为代偿性呼酸，14例患者PaCO250mmHg，pH7.35，为失代偿性呼酸「2」。肺功能检测对通气或换气功能有很好的反应，胸部X线能清晰反应COPD、肺间质纤维化、硅肺等疾病。 1.3 治疗 本组80例患者中37例为急性呼衰，感染所致者应用敏感抗生素抗感染，抽吸胸腔积液或闭式引流吸取积液和气胸，外伤肺挫裂者积极手术，在处理这些原发病的同时，改善通气换气功能。氧疗是纠正缺氧的有效措施，80例患者中面罩给氧41例，16例鼻导管吸氧，18例行机械通气辅助呼吸，使用呼吸兴奋剂尼克刹米者20例。 2、 结果 本组80例患者均得到正确诊断，呼衰病因明确，积极救治后3例死亡，其中2例严重胸部外伤，肺挫裂入院抢救无效，另1例尿毒症全身多器官功能衰竭死亡，总死亡率3.75%，其他77例存活。32例COPD患者急性加重期治疗后病情稳定，建议长期家庭氧疗，无条件者长期规律应用支气管扩张药，帮助改善生活质量。 3、 讨论 3.1 呼吸衰竭的诊断 动脉气血分析能帮助分析呼衰类型，判断严重程度，了解机体酸碱平衡情况，为合理的治疗提供依据，具有高效安全，简便易行等特点，是呼吸功能受损患者的常规检查。肺功能检测对于谵妄昏迷、疾病严重而不能很好合作患者检查有一定限制性，但其对呼吸功能，通气、换气能力判断效果良好，反应肺通气的指标有FEV1/FVC、VC、TLC、FRC、RV等，其中FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标，而DLco和DLco/VA下降对判断换气功能有无影响有一定意义。重度感染、气胸、胸腔积液、COPD、肺间质纤维化、肺癌等可能致呼衰的疾病X线检查都有一定反应，X线在呼衰的病因诊断上有很大价值。随着支气管镜、胸腔镜技术的发展成熟，其在病因诊断方面也有很大帮助。 3.2呼吸衰竭的治疗 呼吸衰竭的治疗应包括原发病治疗，呼吸支持以及其他器官监测等，而Ⅰ、Ⅱ型呼衰的治疗上有一定的差异[3]。保持气道通畅是患者氧疗、机械通气或使用呼吸兴奋剂的基础，举颌抬颈法帮助患者打开气道，清除气道分泌物，必要时行气管切开气管插管重建呼吸道。Ⅰ型呼衰通气功能受限者氧疗浓度可较高，而Ⅱ型呼衰应采取持续低流量吸氧，避免PaCO2抑制呼吸[4]。呼吸兴奋剂对呼吸中枢受抑制的Ⅰ型呼衰效果较好，但应用时因严格把握适应症，呼吸肌疾患和Ⅱ型呼衰不宜使用。必要时可行机械通气，在改善通气等同时，能使疲劳的呼吸机得到休息，但亦须注意过度通气和通气不足等并发症，临床上严格把握通气指标，其中无创正压通气因并发症少，疗效肯定而逐步推广。 参考文献 [1] 刘叙. 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭的疗效分析[J]. 吉林医学. 2012(15) [2] 杨艳飞. 无创呼吸机治疗呼吸衰竭的临床分析[J]. 中国医药指南. 2012(12) [3] 刘石初. 慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创正压通气治疗的效果观察[J]. 中国医药指南. 2012(12) [4] 陈建建,张秋,吴吉锋. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创正压通气治疗的临床观察[J]. 辽宁中医药大学学报. 2010(02)
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矽肺病人的护理_临床医学专业毕业论文
《中华人民共和国职业病防治法》已于2002年5月1日起施行，这是我国法制建设的一件大事。《中华人民共和国职业病防治法》虽然是以预防、控制和消除职业病危害为直接目的，但是其深远意义远远大于职业病防治本身。在我矿职业病的重点表现为尘肺病的防治。尘肺病为长期吸入二氧化碳或其它粉尘所致，粉尘长期留在细支气管与肺泡内，即使病人即使脱离粉作业场所病变也会继续发展。尘岳病患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰，极易合并呼吸道及肺部感染。丧失劳动能力，甚至引起肺心病，因呼吸衰竭而危及生命论文下载。 一个人不能正常是什么滋味?目前我国100多万尘病患者和可疑患者正忍受着这种煎熬。2006年共诊断各类职业病11519例，专家估计约占实际病例的10%，100多万兰肺病患者和可疑患者中，煤炭行业从业者占46%以上。中国疾病预防控制中心有关专家表示职业病报告不能完全反映职业病的实际情况，因为职业病诊断报告病例数统计的是提供职业健康监护档案了现的病人，而我国目前职业健康监护覆盖率为10%左右，专家估计今后若干年我国的职业病发病率总数还将继续呈上升趋势! 我院矽肺病区成立于2004年10月，为我矿矽肺病人就近治疗提供了良好的机会。在我院治疗的矽肺病人每年大约有近300人次，平均年龄红在68岁，随着人们生活水平的提高人的寿命也在不断延长，像这些老年矽肺病人一旦发病就会伴有多种并发症，增加了治疗和护理的难度，这就要求我们在平时的工作中要细心观察，认真总结，根据这几年工作经验的积累及查阅相关资料文献，现将矽肺病人的护理重点介绍如下. 1、 矽肺常见并发症及相关护理 1.1 慢性支气管炎 矽肺患者最初以慢支的症状来医院就诊，长期咳嗽咯色泡沫样痰、气短，每年气候寒冷时症状加重，无低热无咯血，随着病情发展气喘明显，呼吸困难，X线胸片显示矽肺特有的改变：点状结节样改变以，肺部纹理紊乱、粗糙，支气管病变。 要观察咳嗽的性质，出现的时间和节律，观察痰液的性质、着色、气味和量，并正确留取痰液标本以便送化验检测。鼓励病人有效呼吸和排痰方法，先行5-6次深呼吸，于吸气末屏气继而咳嗽，将痰液排出，对无力排痰者辅以胸部扣击震动气道，使粘稠痰液脱离支气管壁以协助痰液排出。也可根据医嘱服用化痰药物或使用超声雾化吸入以稀释痰液，便于咳出。同时还可采取体位引流等措施排痰。此类疾病最主要是控制感染，应该按照医嘱针对致病菌的类别和药物敏感性合理使用抗生素。严密观察病人的体温及病情变化，倾听病人的主诉。 1.2 阻塞性肺气肿感染 由于粉尘沉积在肺泡及细小支气管内阻塞了气体的正常交换，巨噬细胞吞噬粉尘形成纤维样改变，气肿灶、气道分泌物排泄不通，致病菌系列导致肺内组织感染，使症状加重，发烧、胸痛、咯黄痰，X线胸片示：肺中下叶斑片样改变，呈条块状改变等。矽肺病人本身防御机能和免疫力低下，如不注意保暖，易因感冒引起肺部感染，特别是季节交替时，当剧咳或过度用力，常因肺大泡破裂发生自发性气胸。自发性气胸的病人大多精神紧张、焦虑、恐惧，因此加强心理护理具有重要意义。护士应给病人做好耐心的解释工作，讲解胸腔闭式引流的方法及目的，使其树立战胜疾病的信心。患者取半卧位，尽量减少活动。给予持续低流量吸氧12升/分保持呼吸道通畅。对咳痰困难的口才要注意保持胸腔闭式引流通畅，严防导管脱落、扭曲、受压及阻塞等。观察并记录引流瓶内液体的量，着色，每日更换引流瓶及无菌生理盐水，更换时注意无菌操作，防止感染。 1.3 慢性肺源性心脏病 矽肺、慢支，反复阻塞性肺气肿感染最后导致肺淤血，肺循环受到阻碍，累及心血管系统致心脏功能及结构改变引起右心室肥厚，扩大，右心衰竭。患者室内活动受限，端坐呼吸，肝脏增大，双下肢浮肿，X线胸片示：心脏增大，心电图示肺型P波，ST段改变，心律失常等。 尘肺合并肺心病时出现胸闷、气短、呼吸困难，有时活动后出现心悸，紫绀症状。在护理要要注意安排患者休息，限制活动，避免过劳，出现心衰时应绝对卧床休息，呼吸困难取半卧位或坐位，保持呼吸道通畅，积极清除呼吸道的分泌物。适量给予祛痰剂，对重度昏迷者要及时吸痰。记录出入量，特别是尿量，控制水的摄取，保持大小便通畅。 1.4 肺结核 矽肺合并结核的人数不断增长，这与矽肺特有病理改变有关。有时在胸片上很难辨别出是硒结节还是结核病灶。患者痰中带血、低热、结核中毒症状明显。X线胸片示：肺炎及肺上叶点状密度增强样改变，有的出现结核球及空洞样改变，胸膜肥厚，渗出胸膜炎改变。 这类病人要注意其咳嗽咳痰性质，如发现患者先已入睡后又突然坐起，应警惕有无睡眠中因突然感到窒息而被憋醒等夜间阵发性呼吸困难。如病人主诉：喉痒，口带腥味，胸部韵热，胸闷或痰中带血丝或血液伴咳嗽咳出，色鲜红呈泡沫状。应考虑少量咯血。一旦出现大咯血患者肺部粗大水泡音，有的出血可播散到健侧，这时两侧可听到湿性罗音。为防止大咯血引起窒息应争分夺秒投入抢救，正确摆放患者体位，取患者半卧位最为安全，便于出血引流，保持气道通畅。保护健侧肺功能。密切观察及时发现窒息早期征象，如咯血过程中突然咯血停止，胸闷、烦燥不安、口唇紫绀呼吸困难、甚至昏迷、大小便失禁等提示病人已发生窒息，迅速将患者置关低脚高体位，轻拍背部以利于肺部和血引流，如体位引流无效则迅速通过口或鼻腔插入粗客至咽喉部，边吸引清除和血边刺激咽喉部，一旦引出反射咯出备块能排除窒息。在体位引流期间要大量高速度给氧，流量34升/分以改善组织缺氧状态。 2、 细致观察病情，做好心理护理 矽肺病人多为半疗养性质，白天病情平衡症状不明显，夜交班时极易疏忽。护士要克服因昼夜倒班造成的自身生物钟紊乱，加强夜间巡视，细致观察病情。对于夜2点以后仍不能入睡的患者要仔细询问，了解不入睡的原因及有哪些不适主诉，关于发现潜在的护理问题，及时采取措施，做好心理护理消除潜在的心理障碍。病情渐加重及迁延不愈时患者可能有焦虑、孤独甚至悲观失望情绪，容易受刺激，担忧医护人员不重视自己的病情。护士操作时要做到快、准、轻，言语亲切而沉稳，轻轻为其擦汗，抚摩一下手臂等以分散患者注意力，满足他们的心理需求，使其情绪平稳。 注意观察咳嗽、咯痰情况，痰液的量、色、性状提示病情转归。如咯大量黄痰表示有金匍菌感染;咯黄绿痰表示绿脓杆菌感染;而痰中带血或有咯血提示感染严重及纤维空洞的存在，侵蚀毛细血管及大血管;而大量脓痰突然减少不易咯出且出现发热及全身症状加重提示病变化，痰液在小支气管形成栓塞聚积在气管内，使气道阻力增加。如患者出现表情淡漠、神志恍惚、头痛、多语、性格异常等，血气分析氧分压小于60mmhg，二氧化碳分压大于50 mmhg，多提示呼吸衰竭合并肺性脑病。 3、 细心护理，预防重复感染 与呼吸道传染患者接触，防止交叉感染，加强病区管理。定时开窗通风，紫外线消毒每周1-2次，物体表面、地面每日用消毒液探拭。吸氧装置定期消毒，湿化瓶每日更换浸泡消毒，使用一次性输氧管，每周至少更换一次。对缺氧患者给予持续低流量吸氧时应向患者及其家属宣传教用氧目的及如何安全使用氧气，并按时监测血氧饱和度，缺氧改善情况。对长期卧床的病人要加强基础护理，定时翻身按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮的发生。给予口腔护理保持口腔清洁，预防感染。准确记录出入量，密切观察生命特征的变化，做好记录，发现异常及时报告医生迅速给予处理。 矽肺病人痰液粘稠不易咯出时，经常给予超声雾化吸入治疗，用来湿化气道，使痰液变稀薄易于咯出，同时也可以促进炎症吸收。但在临床使用时也有少部分肺功能极差的矽肺病人不宜做雾化吸入治疗，即使采用很小的雾量也会引起憋闷加重，出现口唇紫绀加重缺氧。因此，在给予各项治疗护理时应注意观察疗效及其不良反应，并及时反馈，给予相应处理。 4、 饮食及生活起居护理 根据患者的基础代谢率和营养状态给予营养补充，少量多餐饮食为主。由于尘肺病人的脾胃运动功能失常，因此应选择健脾开胃有营养易吸收的饮食。如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆粉、新鲜蔬菜和水果。忌服过冷和油腻食物。对肺心病患者限制钠盐摄入，如大量利尿、多汗老景尖补充盐类，保持水电解质平衡。 尘肺病人应格外注意气候变化，增减衣物。锻炼耐寒能力从夏季开始，先用手按面部，后用冷水浸透毛巾拧干后擦头面部，渐及四肢。体质好，耐受力强者可全身大面积冷水摩擦，持续到9月，以后继续用冷水摩擦面颈部，最低限度冬季也要用冷水洗鼻部，以提高耐寒能力，预防和减少本病的发作。同时应避免尘埃和煤烟对呼吸道的刺激，有吸烟嗜好者应规劝其戒烟。 5、 康复训练 矽肺住院周期较长，有必要进行康复训练。训练如何腹式深呼吸，有效咳嗽 练习。做呼吸体操、散步、打太极拳等慢性活动。通过训练可促进膈肌活动，改善肺功能提高抗感染能力。 6、 总 结 矽肺病作为一种职业病，主要是由于工作环境造成的。因此面对这些病时我 们更应该耐心与他们交流，关心他们的生活，倾听他们的生活，倾听他们的心声，认真分析，及时解决问题。加强夜间巡视，及早发现潜在问题，预防并发症。努力创造一个让他们感到安心舒适的住院环境，提高生活质量，延长寿命。
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大脑动脉环动脉瘤640层CT血管成像的临床研究＿临床医学毕业论文范文
【摘要】 目的 探讨640层螺旋CT血管成像对大脑动脉环动脉瘤的临床应用价值。 方法 对我院2012 年1-8月35例有临床症状且CT平扫疑诊大脑动脉环动脉瘤的患者进行640层CT血管成像检查，得出血管造影图像及参数，并进行相应图像后处理，包括：VR(容积再现);MIP(最大密度投影);MPR(多平面重建);CPR(曲面重建)。结果 35例血管造影图像均可以清晰显示肿瘤的大小、轮廓。 640层CTA 图像能清晰显示动脉瘤的发生部位，大小，数目，形状，轮廓及其与邻近血管的关系。结论 640层螺旋CT血管成像在大脑动脉环动脉瘤诊断方面具有无创、准确、快捷、降低费用、减少并发症发生及多种三维后处理方法等优点，且CTA范围更大，速度更快，图像质量更好，微小的动脉瘤更容易分辨和显示。可广泛用于颅内动脉瘤的诊断、术前评估和随访研究。 【关键词】 640层螺旋CT 血管成像 大脑动脉环动脉瘤 临床应用价值 职称论文 大脑动脉环动脉瘤的主要危害是动脉瘤的破裂出血和占位压迫效应，动脉瘤破裂后具有较高的病死率和致残率。因此，在临床上对于大脑动脉环动脉瘤的早期发现具有重要的意义。一般动脉瘤的密度与正常血管和周围脑组织的密度相似，较小的动脉瘤C T扫描常为阴性【1】，故CT平扫在大脑动脉瘤的诊断方面漏诊率较高[2，3]。CT血管成像技术是无创评价颅内动脉瘤的非常有用的方法[4，5]，然而由于大脑动脉环区多动脉交通结构较复杂，多支动脉分叉结构与邻近脑组织关系密切，常规CTA评价亦容易误诊[6，7]。本文探讨640层CT血管成像的方法在大脑动脉环动脉瘤诊断中的临床应用价值。 1、资料与方法 1.1 一般资料 对 2012 年 1 月 至2012 年8月本院64排CT平扫疑诊为大脑动脉环动脉瘤的35 例病例进行 320 排640层 CT血管造影检查， 其中，男 21 例，女 14 例，年龄 23-72 岁，平均年龄45.9岁，轻微头痛15 例，剧烈头痛并脑膜刺激征20 例。造影检查排除标准：既往对含碘造影剂过敏者;严重心肺及肝肾功能不全及精神异常等患者。 1. 2 检查方法 采用东芝 Aquilion ONE 320排640层螺旋CT进行扫描。患者取仰卧位，头先进。采用动态容积模式扫描，扫描范围从颅顶至颅底，扫描基线与颅底平行，应用高压注射器经左侧肘静脉以5ml/ s流速注射非离子型造影剂(优维显370mgl/ml) ，造影剂注射总量按1.0-1.5ml/kg计算，数据采集320排×0. 5mm，机架转速750ms。注药后延迟时间22s。采集到原始数据经减影后导入Vitrea Fx后处理工作站，运用最大密度投影MIP、曲面重建CPR、多平面重建MPR及容积再现VR的方法，获得大脑动脉环区脑血管重建图像。 1.3 图像分析 血管成像图像质量分为优良、一般、差三级，优良:大脑动脉环动脉血管显示良好，边界清晰，无阶梯状伪影或血管断层;良: 大脑动脉环动脉血管充盈一般，显影较清晰，管壁边缘稍欠规整，对比度欠佳或有轻度阶梯状伪影;差：大脑动脉环动脉血管显示不清或有严重阶梯伪影。全部影像评价结果由 3 位有颅脑血管影像诊断经验的放射科医师商量后产生。对于动脉瘤，需要记录其数目、分布，测量其大小和瘤颈，如果图像评为差，则不需要记录动脉瘤大小。 2、结果 2.1 图像评价 35例患者图像中，优良33例，一般2例，差0例，优良率为94.3%，其中评为一般的2例均为动脉瘤破裂出血患者。 2.2 动脉瘤的CTA表现 35例患者共检出大脑动脉环动脉瘤37个，其中单发33例，多发2例(其中1例为前交通动脉1个，大脑前动脉水平段1个;1例为双侧后交通动脉各1个);表现为囊状动脉瘤的为33例，梭形动脉瘤2例。动脉瘤直径2.5-1.3cm，5例位于大脑中动脉，7例位于大脑前动脉;16例位于后交通动脉;9例位于前交通动脉。 3、讨论 颅内动脉瘤是颅内动脉管壁的局限性囊状或蜿蜒样扩张，在脑血管意外中位居第三，是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。合并出血性脑梗死者，病死率高达45%，约有30%的存活着遗留下中至重度的残疾【8】 大脑动脉环(willis环)位于脑底下方、蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头体周围，由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成，颅内动脉瘤中约70%发生在大脑动脉环，其中95%以上见于前半部(前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉)，不到5%位于后半部。由于动脉环周围脑神经走行密集，故当动脉环相应血管发生动脉瘤时所造成的影响及危害则更为严重，尤其在发生动脉瘤破裂出血时，其病死率及致残率更高。 本组病例使用320排640层CT机， 是目前扫描仪中探测器排数最多的CT机，探测器阵列物理排数达320排，探测器阵列纵向物理总宽度达到160 mm 宽，扫描机架旋转一周的最短时间是0.35s，由于探测器排数的大幅增加使扫描范围更大，扫描速度更快，图像质量更好，微小动脉瘤更易分辨和显影，能够实现宽探测器平台下非螺旋单次全器官容积扫描。320排CT采用动态容积模式连续多次扫描，扫描间隔最短可缩小至2s，从而可准确观察到大脑动脉环血管从无充盈到逐渐消散的血管动态图像。本组35例患者中除两例患者因动脉瘤破裂出血造成图像少许干扰外，其余33例患者均获得了理想的血管动态图像。由于扫描速度的大幅提高，大大节省了造影剂的用量，提高人体Z轴方向的分辨率，提高X线球管的使用效率，从而也大大减低了患者X摄取量，几乎无继发出血或血管痉挛等并发症。 在获得第一期原始图像数据后，应用后处理减影技术，即将第一期以后的图像依次与第一期图像减影去除颅底骨质影像，从而大大提高了颅底疾病诊断的准确性。在后处理技术中，本组研究主要采用了以下四种后处理技术： VR(容积再现);MIP(最大密度投影);MPR(多平面重建);CPR(曲面重建)。VR(容积再现)[9]是一种三维重组方法，给不同CT值分类指定不同的颜色和透明度，则三维体元阵列视为半透明的，假想投影光线以任意给定的角度穿过它，受到经过的体元作用，通过观察平面得到图像，故容积再现丢失的信息最少，通过VR处理后可从多个角度三维立体直观地显示动脉瘤位置、形态及与载瘤血管的关系。MIP(最大密度投影)是三维体元数据沿着给定的任意方向进行投影，每条投射线经过的所有体元取其遇到的最大值，得到投影图像。由于其不存在阈值，信息都是不较少，所以能描绘X线衰减值的微小变化，但是MIP没有深度关系，所以此种后处理方法在临床上多应用于空间结构较为简单的血管，由于大脑动脉环结构较为复杂，故MIP在本组研究只作为辅助诊断，主要应用于动脉瘤与钙化灶的鉴别方面。CPR(曲面重建)是让三维体元数据分别绕X、Y、Z轴旋转任意角度，再用任意平面截取，或划一曲线，以曲线所确定的柱面来截取新层面，构成多平面重组或曲面重组，故此种方法多用于弯曲血管的重建，以便全程观察，可以任何方位、角度、层厚、层数自由重组新的图像，重组图像上的灰阶反应X线衰减值，可以将感兴趣的结构与周围组织分开，当血管显示不清的时候，尤其有价值，但此方法的准确性与操作者的经验有重要关系，当操作者的经验不足并受检部位比较复杂时，此方法的假阳性率或假阴性率较高。在本组研究中，CPR主要用于显示动脉瘤的瘤壁和内部结构以及与周围组织的关系，对瘤壁有无钙化 瘤内血栓形成以及是否与周围组织发生粘连或破入周围组织。MPR(多平面重建)，也称作表面显示三维重组，是在对病人进行了一定数量的无间隔薄层扫描后，将所获得的数据重新组成三维空间中的另外两个平面的图像，是一种利用计算机将各个不同层面的像素重新排列的技术，重组后的图像质量比不上直接重建的图像质量，原始横断面的层厚越薄，重组后的图像越清晰。通过后处理技术的应用对完整显示瘤体大小、数目、分布、瘤体形态、瘤体朝向和瘤颈的结构;明确动脉瘤与颅底骨质的空间关系都起到了关键的作用。 CTA血管成像在临床应用中也存在一定的局限性【10】，这种无法依时间顺序依次显示动脉、毛细血管和静脉，也不能显示血流方向，无法对血管内结构进行观察，只能显示感兴趣区血管的外部形态，在颅内主要适用于大脑动脉环附近的动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤。其对周围分支的动脉瘤显示较差，有可能漏诊。 综上所述，640层CTA 血管造影技术能清晰显示大脑动脉环动脉瘤的发生部位，大小，数目，形状，轮廓及其与邻近血管的关系，且具有无创、快捷的特点，是评价大脑动脉环动脉瘤的非常有用的诊断方法。[11，12]。 参考文献 [1] 曹丹庆;蔡祖龙，《全身CT诊断学》，人民军医出版社。 [2] 陈文华，王杰，邢伟，等. CTA与DSA诊断脑动脉瘤的对比研究[J]. 中华神经外科杂志，2008，24:5352537. [3] 宁殿秀，李智勇，王克礼，等. CT血管成像诊断脑动脉瘤的漏诊原因分析[J]. 放射学实践，2007，22:3652367 [4] Rajagopal KV， Lakhkar BN， AcharyaDK. Three2dimension2al CTangiographyinthe evaluationof cerebral arteries in a2cute hemorrhage [J]. Neurol India， 2003， 51: 20622207 [5] 刘雨成，周莹，张永刚，等. CTA对颅内微小动脉瘤的诊断价值并与DSA对照研究[J]. 医学影像学杂志，2009，19:122221225. [6] 陈文华，王杰，邢伟，等. CTA与DSA诊断脑动脉瘤的对比研究[J]. 中华神经外科杂志，2008，24:5352537. [7]宁殿秀，李智勇，王克礼，等. CT血管成像诊断脑动脉瘤的漏诊原因分析[J]. 放射学实践，2007，22:3652367. [8] John ston SC，Selvin S，Gress DR The burden ，burden ，，and demographics of mortality from subarachnoid hemorthage[J].Neuiology，1998，50(5):1413-1418. [9] 长京，田建明，王培军，等.螺旋CT血管造影诊断脑动脉瘤的 价值[J].中国医学影像杂志，2002，10(21):9. [10]陆菁菁，潘杰，李明利，等.多层螺旋CT三维血管成像在颅内动脉瘤评价中的初步应用---与 DSA的对比研究[J] .临床放射学杂 志，2005，24(1):17. [11] Rajagopal KV， Lakhkar BN， AcharyaDK. Three2dimension2al CTangiographyinthe evaluationof cerebral arteries in a2cute hemorrhage [J]. Neurol India， 2003， 51: 20622207. [12]刘雨成，周莹，张永刚，等. CTA对颅内微小动脉瘤的诊断价值并与DSA对照研究[J]. 医学影像学杂志，2009，19:122221225
