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浅析外伤性胰腺损伤的诊治进展_临床医学专业毕业论文
浅析外伤性胰腺损伤的诊治进展_临床医学专业毕业论文 摘要： 外伤性胰腺损伤的诊断主要依据淀粉酶测定、超声、CT、ERCP、MRCP等检查，腹腔镜检查对胰腺损伤诊断有较大价值，剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的首要可靠方法。手术治疗方式依病情分级而定应用各种措施减少并发症，防治胰瘘是治疗的关键。 关键词： 外伤性；胰腺损伤；诊治 胰腺损伤约占腹部损伤的1%~2%，病死率高达20%左右［1］，近来由于交通事故和其他意外伤害事件的增多，外伤所致的胰腺损伤呈上升趋势［2，3］。又由于胰腺的解剖特别，诊断上尚存困难，治疗观点也不完全统一。现将外伤性胰腺损伤的诊断治疗现状和近年来的进展综述如下。 1 胰腺损伤的分级 胰腺损伤的分级有重要的临床意义，目前多采用1990年美国创伤外科学会制订的分级法［4］（见表1），根据分级以及结合术中具体情况选用合适的手术方法。表1 胰腺损伤的分级注：胰腺若为多发伤，提高一个损伤级别；近侧胰腺指位于肠系膜上静脉右侧者 2 诊断 由于胰腺位于腹膜后，前面有小网膜和胃覆盖，损伤早期多无明显的症状、体征，而且由于其复杂的解剖毗邻关系而多有合并伤，因而术前确认率较低，数年前确诊率不足20%［5］，随着经验的积累和检查手段的完善，近来确诊率上升到30%以上［3］。因此 一般认为，胰腺损伤容易被误诊及漏诊［6，7］。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有下列几种。 2.1 淀粉酶测定 是常用的诊断方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶测定。对它的确诊作用，人们褒贬不一。秦长春认为［8］，淀粉酶测定在诊断上缺乏敏感性和特异性。邱云峰等［9］报道检查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶检查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠，因其结果往往受邻近胰腺区组织的炎性反应所干扰，腹腔液淀粉酶明显高于血、尿淀粉酶时应警惕主胰管断裂可能。而其他学者对胰腺损伤病人进行回顾性研究发现，伴胰十二指肠损伤病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出现高血清淀粉酶症，故认为血清淀粉酶具有诊断意义［5］。尿淀粉酶升高往往在伤后72 h内，监测结果对患者预后有重要意义。因此，动态监测淀粉酶变化具有诊断价值。 2.2 超声 已成为诊断腹部创伤的一种主要方法，超声检查对发现胰腺损伤的诊断有一定价值，但由于受胃肠道气体的干扰影响诊断，特别是肥胖的患者使超声诊断较为困难。Lucciarini等［10］报道超声检查胰腺损伤的漏诊率为25%，杨连奥等［11］报道术前超声检查10例中有6例误诊。内镜超声是近年来用于临床的新型设备，不受肠气的干扰，对胃及周围器官的诊断有较大价值。Masanorl等［2］应用内镜超声（endoscop-ic ultrasono-graphy，EUS）对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查，取得了满意的效果，认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性至少与CT相仿，并且可重复检查，尤其当CT检查提示正常而临床上仍怀疑有胰腺损伤时更为适用。 2.3 CT 是公认的腹膜后损伤的最佳检查方法，对于血流动力学稳定的患者，增强后CT检查的敏感性和特异性可达80%［13］。当肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺肿大、伴CT值降低、胰周水肿或液体积聚，则可考虑胰腺外伤可能。但是，CT扫描也可能漏诊，甚至遗漏胰腺完全性断裂的诊断［14］。 2.4 ERCP 对伤情稳定者做内镜逆行胰管造影（ERCP）可清楚显示胰管的轮廓，对判断胰管破裂很有帮助，Bakin等［15］总结14例胰腺损伤行ERCP检查的结果，其准确性可达100%。 2.5 MRCP 磁共振胆管造影（MRCP）无创显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法，势必逐渐取代ERCP，但因设备条件限制，检测手段未能普及推广。 2.6 腹腔镜检查 是一种微创检查手段，近年来用腹腔镜检查诊为腹部损伤的报道逐年增多，对胰腺损伤诊断有较大价值。由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜的应用受到一定限制，在伤情严重时一般不考虑采用。 2.7 剖腹探查 病史和体检是诊断胰腺损伤的基础，而至今剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的可靠方法［16］。对于经过以上检查未能确诊，但临床上高度怀疑胰腺损伤的病人，可做剖腹探查，术中仔细进行胰腺探查是确诊的关键。 3 治疗 胰腺损伤治疗的基本原则是止血、清创并予通畅引流，抑制外分泌及处理合并伤，尽量保留正常的胰腺组织。根据胰腺损伤类型、合并伤和病人全身情况选择合理手术方式。 3.1 Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤 当确认无胰管损伤时，主张清创外引流术，清除失活的胰腺组织，引流管放置7~10天，目前多推荐使用双腔管和闭式负压引流管，一般认为胰腺被膜不要试图修补，以免发生胰腺假性囊肿［17］。 3.2 Ⅲ级损伤 如损伤位于肠系膜上静脉左侧，胰头部胰管无损伤，则主张行远端胰腺切除，近端结扎、胰头置管引流术。该术式简单，控制胰腺出血很有效，并发症少，并且正常情况即使切除80%的胰腺组织少有内、外分泌功能不足［18］，关于脾脏的保留，胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术是可行的，只要符合保留脾脏的条件都可以保留脾脏，其疗效是肯定的［19，20］。 3.3 Ⅳ级损伤 对损伤位于肠系膜上静脉右侧的处理仍有争议。一种意见认为［18］，切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即行近端胰腺缝合、远端与空肠Roux-y吻合。另一种观点认为可切除损伤远侧胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的钩状突中具有足够的胰岛细胞，可以维持正常的胰腺功能。对胰腺合并十二指肠损伤的处理，主张修补后加转流手术，若胰头部损伤累及壶腹部，单纯内引流术容易发生并发症，最好行胰十二指肠切除术。 3.4 Ⅴ级损伤 胰头部严重毁损伤，应以胰十二指肠切除术为主，但死亡率高。Delcore等［21］报道因外伤所行的182例胰十二指肠切除，死亡率达36%。目前主张分期手术，即实施分期手术的损伤控制性外科技术（damage control surgery）:胆道和胰腺的损伤采用外引流方法，对胰十二指肠损伤采用填塞和引流结合的方法［22］，待病人全身情况改善，48~96 h后再处理胰十二指肠损伤。 4 并发症的防治 胰瘘是胰腺外伤最常见的并发症，发生率约为20%［23］。董守江等［24］报道胰腺外伤48例，发生胰瘘15例，其中6例行胰管内多孔支架引流将胰液再注入十二指肠获得良好效果，缩短了胰瘘愈合时间。彭淑牖、荆晓岳等［25，26］报道捆绑式胰肠吻合无一例漏发生。有效的抗感染、适当的营养支持预防胰瘘发生有重要作用。发生胰瘘后，生长抑素类制剂的早期应用可显著降低胰液引流量，缩短了愈合时间［27］。 足量选用乌司他丁、善宁，尤其是乌司他丁的应用可预防MODS的发生。 5 小结 外伤性胰腺损伤具有合并伤多、诊断不易和死亡率高三大特点，淀粉酶测定虽不可靠，但可提供有价值的线索，结合超声、内镜超声、CT有助于早期诊断，ERCP是诊断胰管损伤的一种可靠方法，但受病情和条件限制。MRCP无创显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法。腹腔镜检查是近年来开展的微创检查方法，对胰腺损伤诊断有较大价值。剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的首要可靠方法。早期确诊和初期合理治疗有利于减少并发症和降低死亡率。手术方式视外伤分级而定，充分有效的腹腔和胰周间隙引流，是保证胰腺损伤获得良好愈合、减少并发症的重要措施，应用生长抑素和生长激素能减少胰液分泌促进胰瘘愈合，尤其是乌司他丁的应用可预防MODS的发生。 【参考文献】 1 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2003，427-428. 2 Lopez PP，LeBLang S，Popkin CA，et al.Blunt duodenal and pancreatic trauma.J Trauma，2002，53（6）：1195-1198. 3 白忠学，雷星，王长印.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗.中国全科医学，2006，9（4）：309. 4 Moore EE，Gogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling.J Trauma，1990，30（11）:1427. 5 覃双全，黎有典，张克兰，等.胰腺损伤诊断与外科治疗临床研究.中国现代医学杂志，2001，11（10）：59. 6 徐本卫，王成友.胰腺损伤48例诊治分析.中国基层医药，2005，12（8）：1015-1016. 7 马雪平，刘永明，陈广斌.腹部闭合性损伤诊断和外科处理198例分析.中国误诊学杂志，2003，3（6）：915. 8 秦长春.胰腺损伤的诊治进展.中华创伤杂志，1997，13（1）：60. 9 邱云峰，陈虹，许海民，等.胰腺损伤的诊断与治疗：附21例报告.中国普通外科杂志，2006，15（1）:871. 10 Lucciarini P，Ofner D，Weber F，et al.Ultrasonography in the initial evaluation and follow up of blunt abdominal 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医院人力资源管理的创新思维_临床医学专业毕业论文范文
医院人力资源管理的创新思维_临床医学专业毕业论文范文 摘要：新1轮的医院竞争，主要是科技和人才的竞争，医院传统的人力资源管理制度已愈来愈不适应医院经营竞争的需要，创新已经成为制胜的关键。建立人才资源的发展和运行机制，加强工作实绩考核，努力实现医院同员工的共同发展。 关键词：人力资源管理 实绩考核 共同发展 市场竞争归根结底是人才的竞争，优秀人才的数量与质量对医院的发展起着至关重大的作用。前段时期，医院把扩大规模、增加投入、上新项目作为医院竞争的主要方式，虽然医院建设取得较快的发展，但不可避免地带来了高精尖设备大战，医疗费用高涨，仪器设备资源浪费的负效应，导致医院畸形发展。新1轮的医院竞争，主要是科技和人才的竞争，医院传统的人力资源管理制度已愈来愈不适应医院经营竞争的需要，创新已经成为制胜的关键。 1、医院人力资源管理存在的问题。 论文 毕业论文网 1、人力资源管理体制僵化。目前，许多医院还未真正成为市场的主体，其运行仍然有行政部门的干预，在市场经济的大潮中，1旦有什么“风吹雨打”，还得靠行政部门做后盾。 2、缺乏科学的绩效评估体系。现在，医院仍然被国家列为事业单位，大部分医院的绩效考核仍然在沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度，医院里不论什么专业，什么层次的人员，都在使用统1的考核标准，所考核的德、能、勤、绩内容也很笼统，难以反映不同岗位不同人员的业绩贡献。 3、薪酬分配缺乏竞争性和激励作用。近几年来，绝大部分医院仍然在沿用过去的等级工资体系，工资结构和工资水平，还很难谈得上工作分析、制定岗位说明书、做薪酬市场调查、绩效考核以及薪酬激励等规范化的人力资源管理，因此，医院的薪酬分配在实质上很难起到激励员工，提高工作效率的目的。 4、未能重视医院与员工的共同发展。在市场经济条件下，作为用人单位的医院和作为劳动者的员工，都是平等的市场主体，员工应聘到医院工作，从本质上说双方的目标应该是1致的，这就要求人力资源管理者要把医院的目标和员工的目标有机地统1起来，实现“双赢”。但现在有些医院招聘并录用员工以后，没有对员工进行医院的价值观教育，或者说医院没有1个良好的文化氛围，使得员工缺乏长期与医院共同发展的思想，在工作中不出力。 2、建立人才资源的发展和运行机制，满足医院发展对人才的需求。 1、建立利益驱动机制。在市场经济条件下，医院和个人都是市场主体，都受法律保护。人才资源通过市场，在利益驱动下实现优化配置，具体能否通过利益驱动吸引人才和保留人才，是医院能否搞好人才配置的关键。 2、建立信息跟踪机制。医院人事部门要经常收集并处理不同地区、不同所有制单位的人才政策信息，并对本单位人才状况和吸引人才的能力定期或不定期地进行分析评估，为医院调整人才政策提供依据，以确保医院在人才资源发展和利用上取得市场优势，保持对人才的吸引力。 三、加强工作实绩考核。 1、工作实绩考核的内容。工作实绩考核是人力资源管理职能中的1项重要任务，既包括对医院或部门的考核，也包括对个人的考核。 工作实绩考核大体上有正式和非正式两种评估。正式的工作实绩考核有明确的目的、有周密的计划、有1套完整的体系和程序；而非正式的工作实绩考核则是事先无计划的，是管理者偶然在走现场时或与员工交谈时对他们工作进行1些鼓励性的评价或表扬而已。 2、工作实绩考核评估的方法简介。 排列法是指在工作实绩考核中，不是把每个被评估者的工作表现与具体标准逐项对照，而是在被评估人之间进行比较，由最优到最差进行排列。 因素比较法又叫要素比较法，是把被评估者的工作表现分为若干因素或要求(或项目)，将每个要素方面的评分分成若干等级，1般分为3个或5个等级，3个等级即好、中、差，5个等级为优、良、中、及格、差。1般说，人们对3个等级的评估较易产生聚中趋势，即易评为中，但5个等级更为科学1些。这种方法既可用来评估管理干部的工作实绩，也可用来评估普通员工；既可用来评估员工的全面工作表现，也可用来评估其业务水平和业务能力等。 等级法是指在进行工作实绩考核时，先制定具体的衡量标准，再来评估工作表现的方法。首先要明确和确定哪些方面是与工作密切相关的，然后在每个相关方面明确地制定具体的衡量标准。 自我—他人评估法是指在工作实绩考核过程中，经过自评、直接上司评估、再由上1级主管评估，即完成对1般员工的工作实绩考核的全过程。1般说，只要制定的评估标准合理，这种方法的评估准确性较高；但是，也需要注意1些问题，比如因出现“情面”带来的偏差。从我国医院的实践来看，定量性的评估标准比重不够，而定性的评估很多，难于区别出被评估人之间的差异。 四、重视医院同员工的共同发展，设立职业发展计划。 1、“成功员工训练营”。深圳市的1家医院按照“兼顾社会效益、经济效益和人生价值”的办院指导方针，在全院开展了“成功员工训练营”活动。医院进行“成功员工训练”是文化建设的重要内容，员工要制定个人生涯计划就需要了解医院的发展思路，摆正医院、科室、个人三者关系。个人希望成功，医院也希望成功，在目标上是1致的。但是，在实现目标时，存在1个统筹、规划、安排和处理好两者利益的关系问题，如果情商高，就会实观“双赢”；如果情商低，就可能失败。戴高乐说：“友谊是暂时的，利益是永恒的”。员工要发展自己，既靠自己主观努力，也靠环境、靠医院提供机会和条件。 2、职业生涯计划。职业生涯计划包含两层意思：第1，大多数员工都有从工作中得到成长、发展和获得满意的愿望和要求，他们会不断地追求理想的职业，并希望在职业生涯中得到成长和发展，从而制定了自己成长、发展和追求满意的职业计划；第2，在员工希望成长、发展的要求推动下，医院人力资源管理与开发部门为了解员工个人成长和发展的方向，并使其与医院的发展目标统1起来，相应开发了1个新职能——职业计划。1般来说，医院会对个人职业计划提出指导，而员工也希望在听取医院意见的基础上制定计划。实践证明，医院员工职业计划，既是员工成长和发展的机会，也是现代医院培养人才最经济、最有效的方法之1。 3、职业发展计划的主要类型。包括职业探索性阶段计划、立业与发展阶段计划、职业中期阶段计划和职业后期阶段计划。医院应采取积极的态度和措施，重视职业开发活动内容的针对性、内容和形式的多样性以及职业开发活动的效果，只有这样，才能吸引员工积极参加职业开发活动。 要建设发1个现代化的医院，促进医院的发展，很大程度上取决于医院是否拥有1批具有先进科学技术和创造能力的技术人员以及具有丰富医学知识和高度管理才能的管理人员。因此，要搞好医院管理，首先就要抓好医院的人力资源管理。 参考文献：1、《医院管理学》 复旦大学出版社 董恒进 曹建文主编 2、如何加强现代医院人力资源管理 曾庆学 2006、4 3、现代医院人力资源管理创新策略 赵斌《国际医药卫生导报》2004年23期
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剖宫产瘢痕部位妊娠八例医学分析_临床医学专业毕业论文
剖宫产瘢痕部位妊娠八例医学分析_临床医学专业毕业论文 【摘要】 目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方法。 方法 回顾分析重庆市妇产科医院6年来收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠的处理，分析其形成原因、早期诊断、处理方式和结局。 结果 8例中仅2例早期B超诊断而转院行介入治疗，6例均误诊，排胎过程中大出血，1例切除子宫，3例行剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。 结论 剖宫产瘢痕部位妊娠危险性较大，应严格掌握剖宫产指征。有剖宫产史者早孕流产前应常规彩超检查，警惕剖宫产瘢痕部位妊娠。处理药物治疗首选甲氨喋呤，有子宫破裂者开腹修补为最好的治疗，有大出血风险者可考虑介入治疗。 【关键词】 异位妊娠； 超声诊断 毕业论文网 论文网 Analysis of 8 Cases of Cesarean Scar Pregnancy GAO Yan,LIU Julian (Chongqing Women and Children Health Care Hospital,Chongqing 40013,China) 【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 8 cases of CSP in Chongqing Women and Children Health Care Hospital in the past 6 years were retrospected. Causes,early diagnosis, treatment and the results were analyzed. Results Only 2 cases were transferred to other hospitals for intervention treatment due to early diagnosis,while the 6 mistakendiagnosed cases experienced massive haemorrhage during labor.Hysterectomy was done in case and transabdominal exploring operation done in 3 cases ,with the scar part removed and repaired.Conclusion CSP is dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus cutting history should has routine ultrasonic scan to exclude.MTX is the first choice for medical treatments.Transabdominal exploring operation is the best method for the patient with uterus breaking.Intervention treatment needs to be considered for the patient with the risk of massive haemorrhage. 【Key words】 ettopic pregnancy;ultrasonic diagnosis 剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症,是一种异位妊娠［1］，易造成误诊，易出现严重大出血，处理较为棘手，还可使患者丧失生育功能。作者对1998年2月至2007年5月期间收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠进行回顾性分析。 1 病例资料 1.1 一般资料 本文8例年龄为22～37岁，平均为29岁； 均有剖宫产史，其中1例为3次剖宫产，2例为2次剖宫产，其余5例均为初次剖宫产； 距本次妊娠6月～5年不等，平均2年3个月； 停经时间35～69 d不等。 1.2 临床资料 5例有阴道流血，2例伴轻微腹痛； 3例因重复剖宫产及1例孕69 d住院行药物流产，1例排胎过程中大出血，急行钳夹清宫术，2例因未排胎而进行清宫术，探宫深时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血400～1 200 ml不等，短期内血压下降导致休克，1例因DIC早期而急行剖腹探查术，术中发现峡部胎盘穿透性植入，部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层，术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。2例无症状者在门诊行人流术，术中见出血增多而停止手术，两把卵圆钳钳夹宫颈两侧，收住院，静脉补液并输注催产素后病情稳定，后予肌注甲氨喋呤(MTX)50 mg,4 d后复查血HCG（绒毛膜促性腺激素）下降约40 %，重复给药1次。另2例因B超和输卵管峡部妊娠而转外院行选择性子宫动脉插管，单次注入MTX 20 mg后注射明胶海绵栓塞，术后3 d重复肌注MTX 50 mg，观察绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况，B超追踪胚胎已死亡，4周后血HCG分别降至27 236.53～723.01 U/L； 及178 362.32～385.92 U/L），服中药生化汤7 d后清宫，刮出坏死及机化组织，分别追踪至术后78 d及104 d时，血HCG完全降至正常。 1.3 诊断标准 本院采用Ｇodin［２］等的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高； 阴道B超：①无宫腔妊娠证据，②无宫颈管妊娠证据，③妊娠囊生长在子宫下段前壁，④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。 2 讨论 2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的危害 剖宫产是解决难产的一种方式，近年来各家医院剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。剖宫产瘢痕部位妊娠发生率升高，可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起［2］，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关［3］。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［4］。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，部分患者无症状。本组资料中2例无任何症状。孕囊增大可致子宫破裂。彩色超声能发现增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富； 孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［5.6］,并能观察胎盘及周围血流情况。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［7］。剖宫产瘢痕部位妊娠要与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄，未孕时易误诊为子宫肌瘤。B超有典型表现可与剖宫产瘢痕部位妊娠鉴别。 2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目的 杀胚排卵，保留生育功能。剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血，故应禁用。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠。国外多家报道用不同剂量的MTX获得成功的病例。对胚胎鲜活、血βHCG高值，可能出血多者可考虑介入治疗。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本组病例中有2例因此法获得成功。也可考虑行病灶切除术。Fglstra［8］认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗，子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救病人生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。本文中3例子宫切除者已生命垂危，果断施行子宫切除术不失为一种选择。总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。 毕业论文网 论文网 【参考文献】 ［1］Valley MT,Pierce JG,Daniel TB,et al.Cesarean Scar Pregnancy: Imaging and Treatment with Conservative Surgery［J］.Obstat gynecol,1998,91(5 pt 2):838840. ［2］Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398400. ［3］闻安民，钱德英，张旭云,等，早期妊娠胎盘绒毛植入：附一例报告及文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，37(4)：606. ［4］Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta Accreta Postpartum［J］.Obstet Gynecd,2002,100(5):1 0691 072. ［5］Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet,2002,77(3):201207. ［6］Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547549. ［7］Lee CL,Wang CJ,chao A,et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic
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谈颅骨缺损钛网修补手术操作心得体会_临床医学专业毕业论文范文
谈颅骨缺损钛网修补手术操作心得体会_临床医学专业毕业论文范文 摘要： 目的 总结颅骨缺损钛网修补手术操作的体会。方法 76例患者进行颅骨缺损钛网修补术，均采用覆盖法。钛网手工塑形修补57例，电脑三维塑形颅骨修补术19例。结果 术后仅6例（7.9%）术区出现积液，其余70例（92.1%）恢复顺利。结论 颅骨缺损钛网修补手术操作中选择恰当的方法能取得良好的手术效果。 关键词： 颅骨缺损；钛网修补 颅骨缺损钛网修补术因操作简便、安全在临床中广泛采用。我院2005～2008年共行颅骨缺损修补76例，效果满意、并发症少，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共76例，男55例，女21例，年龄7～61岁，平均32岁。缺损原因：颅脑外伤去骨瓣减压术后57例，凹陷性粉碎性骨折12例，高血压脑出血减压术5例，骨瘤术后2例。颅骨缺损部位：额部6例，颞部10例，顶部8例，枕部4例，额颞部7例，颞顶部15例，额颞顶部18例，双侧额颞顶部5例，枕顶部3例，缺损面积最大12 cm×14 cm，最小3 cm×3 cm。 1.2 修补材料 修补材料选自美国OsteoMed公司产的三维钛网、自攻钛螺钉,术前常规塑形或电脑三维塑形、高温消毒。 1.3 手术时机 颅骨缺损后3个月～1年，平均5.2个月。骨窗部位压力不高，局部无感染、溃疡、皮肤缺损等。 1.4 手术方法 全组患者均在全麻下采用覆盖法手术。两种钛网塑形情况：钛网手工塑形应用57例，钛网电脑三维塑形颅应用19例。钛螺钉固定钛网。 2 结果 全部病例均一期愈合，术后局部凹陷消失，外形复原满意，三维CT检查钛网塑形好，部分患者原有神经功能症状有所改善，均无感染、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症。术后仅术区出现积液6例（7.9%），抽吸1～3次，积液吸收。随访6～12个月，均无钛钉脱出、钛网移位外露、边缘翘起、中央内陷或头皮受压红肿等现象。 3 讨论 颅骨缺损钛网修补术易于掌握，但是术中、术后仍有一些细节需要注意以提高手术疗效，减少并发症。手术分为3个阶段：（1）钛网植入前期；（2）钛网植入期；（3）钛网植入后期。 3.1 钛网植入前期 3.1.1 切口选择 如无血供障碍，原则上利用原手术切口。因大部分皮瓣与硬膜或脑皮层粘连，分离不当易伤及脑组织，所以首选原手术切口下方有颅骨处切开头皮，如果原手术瘢痕位于颅骨缺损区内，通常能将皮肤挤拉到骨缘外再切皮。这种做法可以安全、快速地分辨出组织层次。 3.1.2 分离皮瓣 皮瓣自帽状腱膜下层及颞肌下分离，应保留一定厚度的皮瓣，当出现黄色的脂肪颗粒时，提示已切破帽状腱膜，头皮分离过薄。硬脑膜完整者分离皮瓣比较容易，如果硬脑切开后未作硬脑膜减张缝合，脑表面仅为纤维组织层，操作时应小心，一旦出现脑脊液漏则严密缝合，如有修补困难应用肌膜或骨膜覆盖漏口，边缘用生物胶粘贴固定。在颞区，为了避免损伤脑组织，不必勉强在脑表面分离颞肌，可以将颞肌剖为两层，钛网置于颞肌之间。 3.1.3 术区止血 粘连的瘢痕组织中，新生的毛细血管丰富，分离后创面可能广泛出血，首先使用双极电凝器止血，止血时输出功率不宜过大，同时应避免反复电凝，过于灼烧会使软组织坏死，容易感染［1］。而且硬脑膜不完整时，也容易损伤脑表面。电凝小的出血动脉后，采用压迫、双氧水冲洗、止血纱布贴敷等方法一般能使渗血停止。 3.2 钛网植入期 3.2.1 钛网的塑形、固定 手工塑形的钛网往往在准备固定时，就能够发现局部钛网隆起，其尖端较为锐利，类似骨嵴状，通常需要重新改变钛板曲度，因为钛网硬度较强，这种方法费时费力。可以用铁锉将局部隆起锉平，还可以“十”字形剪开钛网隆起部分，折向隆起的反方向，并剪去多余重叠的钛网。电脑三维塑形的钛网则能够避免上述问题的出现，但因费用高，尚不能完全替代手工塑形。在颅骨表面因生理性凹陷或隆起，钛网边缘与颅骨之间往往存在空隙，手工塑形与电脑三维塑型的钛网都可以出现这类现象，但后者发生率较低，钛网本身有较大内应力，强行钛钉固定，钛钉受到钛网弹力过大，容易松动脱出。如果将此处钛网修剪成花瓣状［2］，降低局部内应力，则使钛网与颅骨紧密贴近，易于固定，钛钉受力小，也不会松动，对钛网弹力大的部位还可以用多枚钛钉固定。靠近中颅底的颞骨缺损区颞鳞较薄钛网固定困难，而且有颞肌保护，因此也没有必要用钛网完全覆盖（仿颞肌下减压术原理）。 3.2.2 钛钉的使用 旋转钛钉时当其顶端接触钛网后，立即停止旋转，否则容易破坏螺纹间骨质，使钛钉处于虚紧固状态。出现上述情况，应更换钛钉位置，还可以用碎骨屑混合EC耳脑胶填充钉孔，约10 min后重新放置钛钉。于术前在CT扫描的骨窗位测各拟放置钛钉处的颅骨厚度，有选择地使用长短不同的钛钉。颞骨鳞部过薄时可外移钉孔到稍厚处，防止钻透内板引起出血。或于颞鳞部钻孔用粗丝线捆扎法代替钛钉，既安全又减少费用。 3.3 钛网植入后期 术中常规用细丝线悬吊硬膜或脑表面纤维组织层，钛网与头皮间放置引流管，适当加压包扎，24～48 h后拔除引流管。为减轻头皮水肿选用地塞米松、七叶皂苷钠等药物，无论术中术后都应防止感染，除了预防性使用抗生素外，应及早暴露手术切口以保持干燥。 综上所述，颅骨缺损钛网修补术中细节对于手术的成功起着重要的作用，术前详细设计、认真准备，术中仔细操作，充分注意到每一步操作的要点以取得满意的疗效。
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银杏叶注射液对大鼠肠系膜活体微循环的影响研究_临床医学专业毕业论文
银杏叶注射液对大鼠肠系膜活体微循环的影响研究_临床医学专业毕业论文 摘要： 目的 观察银杏叶注射液对大鼠肠系膜活体微循环的影响。方法 局部滴加肾上腺素造成大鼠肠系膜微循环障碍后，观察各给药组细动脉管径，细动脉流速，毛细血管网交点计数等指标恢复情况。结果 银杏叶注射液可促进上述指标改善恢复。结论 银杏叶注射液对肾上腺素所致大鼠肠系膜微循环障碍有改善作用。 关键词： 银杏叶注射液 肠系膜微循环 银杏叶注射液在临床上广泛应用于急慢性脑功能不全及神经障碍性疾病。微循环是人体维持组织器官功能和内环境平衡的重要组成部分。微循环障碍是急性心肌梗死（AMI）和血栓栓塞性疾病共同的病理基础之一。本研究采用局部滴加肾上腺素造成大鼠肠系膜微循环障碍模型［1］，探讨观察银杏叶注射液对微循环障碍的影响，为银杏叶的临床应用提供理论依据。 1 材料与方法 1.1 动物 选用健康Wistar大鼠进行试验，雌雄各半，体重220～260g，由本单位动物实验室提供。 1.2 药物 盐酸消旋山莨菪碱注射液：上海现代哈森（商丘）药业有限公司产，批号 07012411。银杏叶注射液：台湾济生化学制药厂股份有限公司产，批号 AA134。盐酸肾上腺素注射液：天津金耀氨基酸有限公司产，批号 0601061。 1.3 仪器 HD-WX-10型液晶显示器微循环显微仪（徐州宏达医疗设备有限公司产）， HD-SY-2型台式动物肠系膜微观察系统（徐州宏达医疗设备有限公司产）。 1.4 实验方法 1.4.1 动物分组 取大鼠50只，随机分为5组，每 组10只灌胃给药，每天1次，给药剂量分别为：阴性对照组：予生理盐水2ml/只；阳性对照组：山莨菪碱10.0ml/kg；银杏叶注射液高剂量组：10.0ml/kg；中剂量组：2ml/kg；低剂量组：0.2ml/kg。各组连续给药5天， 阴性对照组予生理盐水1ml/只连续5天，第4天晚禁食，第5天给药30min后观察。 1.4.2 模型制备及观察方法 用25%乌拉坦麻醉大鼠（4ml/kg腹腔注射），背位固定，行腹正中线切口2～3cm，轻拉回盲部一段小肠系膜，置于充满37℃ Locker液的有机玻璃恒温水浴槽中，并平铺在浴槽中央的有机凸型观察台上，压上固定板。利用 HD-WX-10型液晶显示器微循环显微仪上摄像头采集显微镜下视频图像，通过视频采集卡输入微机，利用HD-SY-2型台式动物肠系膜微观察系统对所采集的镜下视频图像进行实时分析。固定一视野，观察选定区域的细动脉管径，细动脉流速，毛细血管网交点计数（1mm2面积区域内毛细血管与边界血管的交点数）等指标。然后向选定区域滴加1：50000盐酸肾上腺素溶液100μl［2］，观察滴加肾上腺素后2、4、6、8、10min时上述各指标变化及局部微循环血流完全恢复时间（观察25min，若仍不恢复，记为25min）。 1.4.3 统计学方法 实验结果采用均数加减标准差（±s）表示，用SPSS10.0软件包分析，数据均采用t检验。 2 结果 2.1 对细动脉管径的影响［3］ 与滴加肾上腺素前管径相比，滴加后2，4，6，8时各组细动脉管径均有明显缩小（P0.01）；10min时阴性对照组与银杏叶注射液中剂量组，低剂量组仍与给药前有差异（P0.01）；而银杏叶注射液高剂量组与阳性对照组已恢复到滴加前水平。与阴性对照组相比，2min时阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组的管径差异有非常显著性（P0.01）；4min时阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组的管径差异有显著性（P0.05）；6min时阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组的管径差异有显著性（P0.05）；8min时阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组的管径差异有非常显著性（P0.01）；10min时阳性对照组及银杏叶注射液高剂量组的管径差异有非常显著性（P0.01）；银杏叶注射液中剂量组的管径差异有显著性（P0.05）； 而银杏叶注射液低剂量组则无明显差异。 2.2 对细动脉流速的影响 与滴加肾上腺素前流速相比，滴加后2、4、6、8时各组细动脉流速均有明显缩小（P0.01）；10min时阳性对照组与银杏叶注射液高剂量组细动脉流速恢复到滴加肾上腺素前水平， 阴性对照组，银杏叶注射液中剂量组，低剂量组细动脉流速仍未恢复到滴加前水平（P0.01）。与阴性对照组相比，2min时阳性对照组差异有显著性（P0.05），其余各组差异均无显著性；4min时阳性对照组与银杏叶注射液高剂量组差异均有非常显著性（P0.01），6min时，阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组及银杏叶注射液中剂量组差异均有非常显著性（P0.01），8min时阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组差异均有非常显著性（P0.01），银杏叶注射液中剂量组有明显差异（P0.05）；10min时，阳性对照组，银杏叶注射液高剂量组及银杏叶注射液中剂量组差异均有非常显著性（P0.01）。表1 银杏叶注射液对大鼠肠系膜动脉管径的影响 注：与给药前相比，P＜0.01； 与模型组相比*P＜0.05，★P＜0.01表2 银杏叶注射液对大鼠肠系膜动脉流速的影响 注：与给药前相比，P＜0.01；与模型组相比，*P＜0.05，★P＜0.01 2.3 对毛细血管网交点计数的影响 与滴加肾上腺素前相比，滴加后2min，10min各组毛细血管网交点计数均有明显缩小（P0.01）；与阴性对照组相比，2min时各组差异无显著性，10min时阳性对照组与银杏叶注射液高剂量组差异均有非常显著性（P0.01）。表3 银杏叶注射液对大鼠肠系膜动脉毛细血管网交点计数的影响 注：与给药前相比，P＜0.01； 与模型组相比，★P＜0.01 2.4 对局部微循环血流恢复时间的影响 与阴性对照组相比，阳性对照组及银杏叶注射液高剂量组对局部微循环血流恢复时间的影响差异均有非常显著性（P<0.01）。表4 银杏叶注射液对大鼠肠系膜动脉血流恢复时间的影响注：与模型组相比，P＜0.01 3 讨论 微循环一般是指细血管网络中的细动脉和细静脉之间的血液循环。它是血液循环系统的最基层结构，是各组织器官内最小的功能形态-联系单位［4］。微循环的基本功能是向全身各脏器，组织运送氧气及营养物质，排泄代谢产物，并且调节组织内液与血管内液。微循环障碍是AMI和血栓栓塞性疾病共同的病理基础之一［5］。肠系膜循环系统是机体最大的血管床之一，与全身循环密切相关。 肠系膜循环的调节机制不但对脏器局部有影响，对全身循环亦有影响。而分布在肠系膜动脉的血管周围神经中，交感神经（主要是肾上腺素能）有着相当重要的作用。另外，大部分细血管对体液因素的调节非常敏感，其中肾上腺素作用可使血管收缩，微循环血流量减少［6］。这与中医学认为暴怒可使气血上逆，阳气升泄，影响及血，可致血瘀的理论根据一致。本研究选用肠系膜局部滴加肾上腺素，肾上腺素可直接收缩肠系膜血管平滑肌，促使微循环障碍的发生，形成微循环气滞血瘀［7］。 本研究结果显示，肠系膜局部滴加肾上腺素后，各组局部区域中的细动脉管径，细动脉流速，恢复时间及毛细血管网交点计数等指标明显下降，甚至为动脉闭塞，毛细血管网交点消失，说明模型成功。在预先给大鼠银杏叶注射液后再在肠系膜局部滴加肾上腺素后，银杏叶注射液高剂量组的细动脉管径，细血管流速均比同一时间点时阴性对照组高，对毛细血管网交点及细血管流速恢复时间也有改善作用。银杏叶注射液中剂量组的微循环流速在给肾上腺素6min后的时间点中，比同一时间点阴性对照组快，而细动脉管径在10min时也比阴性对照组恢复好，对毛细血管网交点及细血管流速恢复时间没有明显作用，银杏叶注射液低剂量组对所测指标没有明显作用。提示银杏叶注射液对产生微循环障碍的血管有保护作用。 本研究结果表明，银杏叶注射液对局部滴加肾上腺素所致大鼠肠系膜微循环障碍具有明显改善作用。这为临床上治疗肠道微循环障碍提供理论基础。 【参考文献】 1 孔凡华, 卢元芳, 宫霞. 银杏叶提取物对大鼠肾缺血再灌注损伤保护作用的初步研究. 曲阜师范大学学报（自然科学版），2004，86. 2 宋益民， 李学坤. 蝎毒活性多肽对大鼠肠系膜微循环的影响. 微循环学杂志, 2002，1（2）：15-16. 3 王艳，郑国庆.羌威合剂对大鼠肠系膜微循环的作用研究.中医药学刊，2002，6（3）:20. 4 Pietri S，et al.Cardiovasc Drugs Ther,2004,11. 5 Szabo ME，et al.Ophthalmic Res,2003,79. 6 李俊. 临床药物治疗学.北京：人民卫生出版社,2006,6. 7 李仪奎. 中药药理实验方法学.上海:上海科技出版社，2005，10.
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探讨20例经翼点入路切除颅内肿瘤的方法及心得体会_临床医学专业毕业论文
探讨20例经翼点入路切除颅内肿瘤的方法及心得体会_临床医学专业毕业论文 摘要： 目的 介绍20例经翼点入路切除颅内肿瘤的方法、体会。方法 回顾性分析了应用翼点入路及显微神经外科技术切除垂体瘤、颅咽管瘤和蝶骨嵴脑膜瘤等20例手术。结果 16例肿瘤全切除，3例大部切除，1例部分切除；17例恢复正常的工作、学习，良好率为85%。结论 垂体瘤、颅咽管瘤和蝶骨嵴脑膜瘤等经翼点入路，采用显微手术，是提高全切除率的重要手段。 关键词: 翼点入路；显微神经外科 颅内肿瘤 翼点入路又称为额颞蝶骨嵴入路，是现代显微神经外科领域应用最广泛的开颅方法。我院自2004～2006年，应用翼点入路通过显微神经外科方法完成垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等20例手术，获得良好疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例共20例，男11例，女9例。年龄20～59岁，病程2个月～3年。术前主要表现有头痛、视力下降、癫痫、视乳头水肿、视野缺损、尿崩等。术前诊断均由CT、MRI检查确立，肿瘤大小：直径2 cm以下5例，2～6 cm 有14例，6 cm以上1例。垂体瘤11例，颅咽管瘤5例，蝶骨嵴脑膜瘤4例，其中蝶骨嵴内1/3脑膜瘤2例。术后皆由病理学检查明确诊断。 1.2 手术方法 1.2.1 头位［1，2］ 仰卧位，头后仰10～15°，向对侧偏转20～30°，Meifeild-kees头架固定头部，使额骨颧突处于最高点和视野中心，垫高同侧肩部使之向对侧倾斜约15°。 1.2.2 切口及硬膜外组织的处理 切口起于耳屏前方约1 cm处，自颧弓上缘向上达颞线附近，再弧形转向内前，其范围和大小取决于颅内病变的部位。游离头皮、帽状腱膜及颞浅筋膜后一起向前翻转。沿颞线外围距颞肌附着处约0.5 cm切开骨膜［3］，从颞窝上完整掀起颞肌向外牵开，显露额骨颧突以及围绕翼点的额颞顶颅骨。颅骨钻孔形成菱形游离骨瓣，用咬除或磨除蝶骨嵴至近前床突处。环绕外侧裂弧形剪开硬膜，将硬膜瓣翻转悬吊。 1.2.3 显微手术操作 在外侧裂的额侧，以脑自持牵开器逐步抬起额叶，直至见到嗅神经；切断从颞极内侧回流至蝶顶窦的桥静脉，充分向外牵开颞叶，增加暴露。切开外侧裂池和颈动脉池，使额叶与颞叶分离，并显露颈内动脉及其分叉。打开视交叉池、终板池及脚间池，放出脑脊液，并充分松解额叶与颅底各结构间的蛛网膜联系，使额叶由于重力和脑自持牵开器的轻微牵引而充分掀起。显露重要血管神经及四个解剖间隙，即视交叉与两侧视神经之间的间隙（间隙1），视神经/视束与颈内动脉之间的间隙（间隙2），颈内动脉与小脑幕裂孔边缘之间的间隙（间隙3）；当视交叉为前置型、终板受病变影响变宽隆起时，切开终板得到的间隙（间隙4）来处理。根据肿瘤生长及局部解剖具体情况，选择以上4 个间隙中的某几个或全部间隙，对肿瘤进行分块切除，直至全部切除。 所用器械主要为脑自持牵开器、双极电凝器、微型吸引管、肿瘤镊和显微管等。手术显微镜放大倍数6～16倍。一般不做脑室穿刺或引流。 2 结果 术后发生各类癫痫2例，尿崩12例，视力障碍暂时加重2例，不全偏瘫1例。上述情况经积极处理后大都好转。垂体瘤、颅咽管肿瘤患者术后皆应用激素替代疗法。全部切除9例，大部切除2例，均经CT和MRI证实，经CT随访6个月～3年，未见肿瘤复发。17例恢复正常工作或学习。 3 讨论 利用外侧裂作为自然解剖间隙，以对脑组织的最小牵拉，而能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底部位进行探察，是翼点入路的特点。Yasargil对该入路的操作规程和应用范围做出重大贡献［4］，他强调这一工作空间是在充分切除蝶骨嵴和解剖基底池才能形成经由磨平的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，视野宽阔，从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短。 该入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同的变化；鞍内病变应少仰些，而鞍上病变侧应多仰些。对于鞍后和蝶骨嵴脑膜瘤等，头皮切口应向后，向颞部多扩展，以便充分暴露病变和避免骨窗边缘对水肿脑组织的压迫。在掀起颞肌时，应注意保持其深筋膜的完整，从而减轻颞肌的挫伤，本组病例均未出现影响颞肌功能的并发症。传统认为带蒂骨瓣能保证骨的营养，但游离骨瓣能得到更好地显露，且本组游离骨瓣复位后并未发生骨质吸收问题。 切除蝶骨嵴是该入路的重要步骤之一，它是形成锥形空间的基础，蝶骨嵴应尽量咬去或磨平。在这一步骤中，须将眶脑膜动脉仔细游离出来并电凝处理。解剖脑池是翼点入路不可缺少的重要组成部分，它是达到良好显露及顺利进行手术的关键。须在外侧裂静脉的额叶侧打开外侧裂池的蛛网膜，以便于牵开额叶。继续解剖外侧裂池和颈动脉池后，可显露颈内动脉及其外侧壁上的后交通动脉与脉络膜前动脉的起始段。在颈内动脉内侧深部的蛛网膜称Liliequist膜，将其打开后即进入脚间池，大量脑脊液的溢出，可使脑充分松解，得到更多的操作空间。解剖交叉池与终板池，可见到两侧视神经、视交叉、外侧纹状体动脉、大脑中动脉及其分叉。解剖外侧裂、牵开额叶后，即由额叶底面、颞叶前内侧面和前颅凹底及咬平的蝶骨嵴形成指向鞍区的锥形空间。 在蝶骨嵴内1/3脑膜瘤、中颅凹底、鞍区和三脑室前部等处的肿瘤，需要充分利用鞍区的4个间隙来达到显露病变，并达到全切除的目的［6］。间隙1为视交叉前间隙，该间隙为三角形，由左右两侧视神经内侧缘和蝶骨平台组成。间隙2即视神经-颈内动脉三角。间隙3即颈内动脉-小脑幕三角。间隙4为打开终板所得到得空间。本组病例的垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤切除时，间隙1为常用间隙，肿瘤属鞍内型者及大多数鞍上型者均通过这一间隙切除。而间隙2是最常用的间隙，大多数情况为配合间隙1进行肿瘤分离和切除。当视神经过短或肿瘤将视交叉推向前移使间隙1狭小或肿瘤向鞍旁鞍后发展，间隙2成为主要切除途径。在此间隙操作时，须注意勿损伤颈内动脉，有时可将在此间隙分离好的肿块推向间隙1取出。间隙3是肿瘤累及脚间池或向旁发展与颈内动脉外侧分支或动眼神经粘连时采用，常与间隙2配合，沿血管分离及清除这部分肿瘤。在间隙3操作注意勿损伤后交通动脉、脉络膜前动脉及由颈内动脉分叉附近发出的豆纹动脉和外侧纹状体动脉穿通支等。间隙4为切开终板，进入第三脑室，当肿瘤同时或单纯向上发展过多，通过间隙1、2不能将其全切除时，则通过这一间隙与间隙1、2配合切除肿瘤的后上突入三脑室部分，本组有1例属此情况。注意保护视交叉、大脑前动脉、前交通动脉及其穿通支。对于较大的肿瘤，又与下丘脑等粘连较紧，则先做肿瘤内切除，然后用“包膜牵引法”缓慢轻柔地将最后的残留肿瘤切除下来，以减轻对重要组织的损伤。 我们认为适当力度的电灼、吸引、精巧的显微外科操作和积极的手术前后防治并发症（如癫痫防治等）均是提高翼点/扩大翼点入路手术治疗效果所必需的。对垂体瘤、颅咽管瘤等应用激素替代疗法以及坚持术后短期内放疗。此外应建立切实可行的随访制度。 【参考文献】 1 朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体瘤.中华神经外科杂志，1998，14（2）：90-93. 2 朱贤立，林洪，汪点春，等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术.中华神经外科杂志，1992，8（1）：11-13. 3 朱贤立，朱先理，赵洪洋，等.翼点入路技术改进及其在显微外科的应用.中国临床神经外科杂志，1999，4（1）：1-4. 4 Yasargil MG.Microneurosurgery.Vol.1 VB.Stutzgat.NewYork:Gearg Thinmerverlag，1994，200-208. 5 Yasargil MG，Curaic M，Kis M，et al.Total removal of craniopharygiomas and long term results in 144 patients.J Neurosurg，1990，73:3-11. 6 丰育功，朱贤立，张俊廷，等.经翼点入路鞍区手术间隙的显微解剖研究.中华神经外科杂志，2000，16（4）：222-225. 毕业论文 论文网
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性激素在男性骨质疏松症中的作用_临床医学专业毕业论文范文
性激素在男性骨质疏松症中的作用_临床医学专业毕业论文范文 摘 要：骨质疏松症是以骨量减少及骨组织显微结构破坏为特征的疾病。雄激素在骨骼生长代谢、骨量维持及抗骨量丢失等方面均起到重要的作用，雄激素过量及不足均会影响骨骼系统；而雌激素亦与男性骨质疏松症密切相关。笔者认为利用性激素治疗男性骨质疏松症可明显改善骨质疏松症的改变。 关键词：骨质疏松症 雄性激素 雌性激素 治疗 原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨组织的显微结构发生改变，以松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔和变薄为特征，以致骨的脆性增高，易于发生骨折的1种全身性骨骼疾病。在临床上表现为腰背疼和病理性骨折，随着人口平均寿命的延长，男性骨质疏松症（male osteoporosis，MOP）发病率呈明显升高的趋势，逐渐受到人们的关注，其发生机制目前尚未完全明了。酒精的滥用、长期存在的糖皮质激素的使用、性功能低下被认为是男性骨质疏松症发生的三个主要因素，尤其是性功能低下是男性骨质疏松症发生的重要原因之1。 1 男性骨质疏松症的特点论文 毕业论文网 通常，人们从峰值骨量获得及净骨丢失率两方面来探讨骨质疏松的发病机理[1]。1般来说，低峰值骨量结合高骨丢失率可导致骨质疏松，而激素如雌性激素、甲状旁腺激素（PTH）、降钙互、活性维生素D、甲状腺素等的调控因素、营养因素（如摄取钙量低、微量元素缺乏、维生素缺乏等）、物理因素（如活动与负重、日光等）、种族和遗传因素、年龄和性别因素和妊娠因素等，都与骨质疏松有关[2]。 男性的骨峰值较女性高，其增龄性的骨量丢失的速度与程度比女性慢，骨质疏松症的发病北比女性低，且程度亦较轻。男性骨质疏松症1直未受到应有的重视，其研究也远不如女性绝经后贩质疏松症（postmenopalusal osteoporosis，PMO）深入。随着世界老龄化社会的到来，男性骨质疏松症发病率不断升高。Mark报导50岁以上的男性有5%患有骨质疏松症，骨量减少者达到30%～50%[3]。近期的流行病学研究表明在髋骨骨折中男性占30%，且老年男性髋骨骨折的死亡率至少是女性的两倍[4]。虽然男性骨质疏松症的发病率目前仍低于女性，但1旦发生其骨折的发生率及死亡率明显高于女性骨质疏松症，因此，男性骨质疏松症已逐渐成为严重影响男性健康的社会问题，其研究亦日益受到重视。 骨质疏松症是以骨量减少及骨组织显微结构破坏为特征的疾病。1994年WHO确定了骨量减少及骨质疏松的标准，主要根据T评分，T值代表骨矿密度（bone mineral density，BMD）与健康年轻成年人峰值BMD的标准差（standard deviation，SD）。任何年龄的骨量减少标准为T值在-1至-2.5SD之间；骨质疏松症的诊断标准是T值≦-2.5SD；严重的骨质疏松症是指T值﹤-2.5SD，而且伴有骨质疏松性骨折[4]。这些标准不但适合女性，同样也适合男性。但骨质疏松症男性与女性相比，有相同之处也有不同之处。男性皮质骨量的骨量丢失约从40岁开始，改变基本与女性相似，但皮质骨的骨量丢失慢于女性，且骨量丢失主要是由于成骨降低所致，骨吸收功能正常或稍降低，属于低转换型骨代谢过程。而女性的皮质骨骨量丢失主要以骨吸收功能增强为主要原因，是1种高转化型的骨代谢过程。男性松质骨骨量的丢失速度与女性基本相同。但其松质骨结构的改变却有很大的差别，女性主要表现为局部骨小梁结构的完全消失，而男性则以骨小梁均匀变细变薄为显著特征，骨小梁消失相对较少。两者之间有各自的特点，在使用过程中存在1定的误差，有研究表明诊断男性肌质疏松症是T值应该小于-2.5SD以上[5]。 2 雄激素与男性骨质疏松症的关系 2．1雄激素调节骨代谢的作用机制 雄激素在骨骼生长代谢、骨量维持及抗骨量丢失等方面均起重要的作用，雄激素过量及不足均会影响骨骼系统。但其具体作用机制目前还不是很清楚。目前认为雄激素主要通过成骨细胞（osteoblast，OB）发挥作用。Orwoll研究报导雄激素参与成骨细胞分化增殖及1系列生长因子如PTH、PGE2、IL-1等等的分泌及功能[6]。Pederson的研究显示成骨细胞表面存在雄激素受体(Androgen receptor，AR)[7]。目前主要认为雄激素与AR结合后可能通过影响PTH的敏感性，及与前列腺素E2（PGF2）竞争PGE2受体而发挥作用[7]。雄激素除了直接作用于成骨细胞外，雄激素在局部还可通过成骨细胞上的芳香化酶，合成雌性激素并结合于相应的受体而发挥作用。据报道芳香化酶缺乏的男性，其骨骺愈合慢、骨龄延迟、骨骼比例失衡，并患有严重的骨质疏松症[8]。 雄激素除了作用于成骨细胞外，亦可作用于破骨细胞（osteoclast，OC）。Mizuno等发现破骨细胞存在雄激素受体[9]，说明雄激素还可通过阻止IL-1、IL-3、IL-11、TNF等的产生而对破骨细胞发挥间接作用。我们已经知道这些因子可以通过成骨细胞、基质细胞及破骨细胞之间的ODF-OPG-RANK信号传导系统调节破骨细胞的分化、成熟及其功能从而参加骨代谢的调节。这些因子均受到性激素的调节，特别是IL-6直接受雄激素调节，雄激素可以通过其特异性受体机制抑制IL-6基因启动子的转录活性[10]。 目前雄激素在骨代谢中的主要作用机制可归结为：①通过直接作用于成骨细胞和破骨细胞上的AR从而调节成骨细胞和破骨细胞的分化、增殖及功能，维持骨吸收与骨形成的偶联平衡。②雄激素通过局部的芳香化酶转化为雌激素，雌激素结合于其特异性受体而间接发挥作用。③通过调节其他激素及因子的分泌及功能，间接参与骨代谢的调节。关于雄激素和骨代谢的关系的研究远不如雌激素与骨代谢关系研究的深入，其受体机制特别是对破骨细胞的作用尚有待进1步深入研究。 2．2 雄激素缺乏与骨质疏松症 目前临床认为男性和女性同样存在更年期，男性虽不象女性那样有明示症状，但血清学检测可见随着年龄增长雄激素（Testosterone，T）水平不断下降[11]，而临床多项研究结果表明骨密度常与T水平相关。Kelly检测健康社区83个65岁以上的居民，52%的男性具有T水平低下，且BMD值低于年轻人群的正常值范围，其骨折危险性增高[12]。Pietschmann对31个老年男性骨质疏松症患者及35个年龄相当的对照组患者进行研究，发现骨质疏松症组患者的有效T水平显著下降[13]。Clarke对45例70～82岁健康男性类固醇激素和骨组织形态计量学指标的相关性进行研究，发现骨组织形态计量学多个指标与T水平呈显著相关，破骨细胞数量与T和E2亦明显相关[14]。这些研究均表明增龄是雄激素水平下降的1个重要原因，雄激素水平与BMD关系密切。 除了增龄外前列腺癌的雄激素剥夺疗法（androgen deprivation treatment，ADT）也是男性雄激素下降的重要原因。无论是采用睾丸切除方法或雄激素抵抗疗法造成的雄激素缺失都会造成骨量减少或骨质疏松症，并增加其骨折的危险性。Harry研究表明26名前列腺癌患者在睾丸切除术的前两年的BMD平均下降6.5%至10%，术后3～8年的患者BMD平均每年下降1.3%～2.5%。Morote等观察了53名采用非类固醇抗雄激素类药物或促黄体激素释放激素等方法实现ADT的患者及59名对照组患者，平均用药39.4月后，两组骨量之间存在显著的统计学差异[15]。 大量动物实验表明雄激素缺乏可造成骨质疏松。Liesheth等对20只Wistar大鼠通过睾丸切除术进行实验研究，发现其体内雄激素水平下降，组织学形态显示骨吸收增加、骨小梁数目前减少及骨皮质变薄[16]。这些研究结果与临床研究以及以往的雄激素缺乏模型结果相类似[17]。 总之，年龄的增长、去势或其他原因导致的雄激素水平低下可能是男性骨质疏松症的重要原因之1。 3 雌激素与男性骨质疏松症的关系 男性体内存在1定水平的雌激素。人们在研究雄激素缺乏与男性骨质疏松症关系的同时，也注意到了雌激素在男性骨质疏松症发生中的重要作用，而且有些学者认为雌激素在男性骨代谢中处于1个主导的地位，与男性骨质疏松症关系密切相关。Van－pottelbergh等观察了社区24个71～86岁的男性的雌激素的水平显著相关[18]。Khosla-s等对59名老年男性进行治疗，首先对他们通过药物抵抗法进行雄激素和雌激素剥夺，再分别给予雄激素或（和）雌激素替代治疗，并研究其BMD的改变，发现雄激素及雌激素在维持骨量方面都有重要作用，且雌激素起主导作用[19]。芳香化酶缺陷的男性患者存在严重的骨质疏松症，且其T水平正常而E2水平低下，均提示雌激素在男性骨质疏松症中的重要作用[8]。临床采用雌激素受体调节剂（selective estrogerl receptor modtnator，SERM）雷诺昔芬（raloxifense）对男性骨质疏松症患者进行治疗，与对照组相比，治疗组BMD显著上升[20]。 我们知道在体内雌激素主要通过与雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合而发挥作用，主要起增加骨量及抗骨吸收的作用。ER存在于成骨细胞及破骨细胞表面，主要分ERα及ERβ两型。雌激素缺乏及雌激素受体缺陷均可导致男性骨质疏松症的发生。 4 男性骨质疏松症的临床治疗 现有关于男性骨质疏松症的治疗在临床上尚缺乏有效的针对性措施，主要是基于PMD的经验与研究上加以延伸。防治药物主要分为两大类：抗骨吸收药物和促骨形成的药物。前者主要包括雌激素、双膦酸盐类、降钙素、维生素及其衍生物，后者主要为雄激素、甲状旁腺激素、氟化物类。老年男性骨质疏松症主要为低转换型骨质疏松症，药物治疗上侧重促骨形成的药物的使用，对其中高转化型者则使用抗骨吸收的药物效果比较好[21]。 雄激素替代治疗在PMO中的有效运用，使激素替代治疗在男性骨质疏松症的治疗中倍受重视。但男性骨质疏松症的发生存在明显的异质性，除了雄激素水平减退以外，很多病因均可引起男性骨质疏松症的发生，而男性骨质疏松症的个体化病因特点，支配着治疗的决策及疗效，不同的病因引起的骨质疏松症采用相同的治疗策略常常有着截然不同的疗效。所以，在男性骨质疏松症的治疗中明确其病因所在十分重要。有学者认为骨质疏松症患者应常规做血清睾酮的检测，根据结果选择是否采用雄激素替代疗法。在存在雄激素水平下降甚至缺乏的病例中单纯的补钙或给予双膦酸盐、降钙素等非激素治疗效果并不明显，而给予1定剂量的雄激素替代治疗不但可阻止骨质疏松症的发生甚至可有效逆转骨质疏松症的改变，其主要提高腰椎及股骨转子区域的骨密度[22]。雄激素替代治疗长期使用糖皮质激素而导致的骨质疏松症也有明显的疗效，可明显提高腰椎的BMD[23]。 5 结 语 综上所述，雄激素和雌激素都是男性骨量维持及抗骨吸收的重要因素。男性老年性骨质疏松症主要是雄激素和（或）雌激素缺乏而引起的，适量的雄激素替代治疗可明显改善骨质疏松症的改变。雌激素缺乏在女性骨质疏松症中的发生机制目前已比较清楚，而雄激素缺乏与男性骨质疏松症的关系尚存在争议，其机制尚不清楚。进1步研究雄激素地男性骨质疏松症发生发展的具体分子机制有利于更好地指导临床治疗及预防男性骨质疏松症，提高老年男性的生活质量。 【参考文献】 [1] 郭世绂，罗先正，邱贵兴。骨质疏松基础与临床[M]。天津科学技术出版社，2001.329-330 [2] Thomsen J S， Ebbsen E N，Mosekilde L. 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调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域MR信号强度变化_临床医学专业毕业论文
调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域MR信号强度变化_临床医学专业毕业论文 作者(冒号)：霍清萍 张仲伟 李金菩 王宇新 梁芳 【摘要】 ［目的］探讨中药调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征（IBS）患者脑内兴奋区域MR信号强度变化幅度的影响。［方法］采用自身对照方法，运用功能磁共振成像（fMRI）技术分别观察18例腹泻型IBS患者治疗前后及对照用药后在不同容量直肠气囊刺激时脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）和丘脑（THAL）兴奋区域MR信号强度变化幅度。［结果］注气为量90ml时，IC兴奋区域MR信号强度变化幅度治疗后较治疗前显著降低，P0.05。注气量为120ml时，IC、PFC和THAL兴奋区域MR信号强度变化幅度治疗后均较治疗前显著降低，P0.05；IC兴奋区域MR信号强度变化幅度较对照后也呈显著降低，P0.05。［结论］调肝运脾方对IBS患者脑肠轴及其调节机制功能紊乱的干预，与其抑制IBS患者脑内IC、PFC和THAL兴奋区域激活程度有关。 【关键词】 肠易激综合征 调肝运脾方 脑肠轴 MR信号强度变化幅度 Abstract(冒号)：［Aim］ To investigate the Tiaoganyunpi decoction on the region of exciting regional encephalic activation MR signal intensity variation among Diarrhea Type Irritable Bowel Syndrome patients.［Method］ Using selfpaired collated method，we used functional fMRI to observe the arear region of exciting MR signal intensity variation of anterior cingulate cortex（ACC），Island cortex （IC），Prefrontal cortex （PFC），Hypothalamus（THAL） before and after the treatment，as well as after the controlled treatment using placebo among 18 diarrhea dominant IBS patients when they were rectum stimulated.［Results］ （1） After the treatment，when the injected gas reached 90ml，the change of MR signal intensity variation of IC was signifycantly decreased compared with that before the treatment，P0.05.（2） When the injected gas reached 120ml，the change of MR signal intensity variation of IC，PFC and THAL was significantly decreased compared with those before the treatment，P0.05 respectively.And after the treatment，the change of MR signal intensity variation of IC was significantly decreased compared with the control，P0.05.［Conclusion］ The interference of Tiaoganyunpi decoction on the malregulation of Braingut axis is related to its inhibiting effect on the activation of IC，PFC and THAL. Key words(冒号)：Irritable Bowel Syndrome;Tiaoganyunpi decoction;BrainGut axis;MR signal intensity variation 调肝运脾法是中医治疗肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）屡用屡验的经典治法。尽管中医学无IBS这1病名，临床据其反复腹痛或腹部不适，或便后痛减，排便异常等表现及该病的发病、症状的加重和发作与精神因素有关等特点，认为肝郁脾虚，肝脾失和是本病的症结所在，治宜调（柔）肝运（助）脾。但对其治疗的作用机制尚缺乏深入研究。我们于2004年12月至2006年10月，对18例腹泻型IBS患者采用自身配对对照的方法，运用fMRI技术，观察中药调肝运脾方对腹泻型IBS患者脑内兴奋区域MR信号强度变化幅度的影响，现报告如下。 1 资料及方法 1.1 受试标准 IBS诊断符合国际罗马Ⅱ标准［1］(冒号)：年龄18～60岁；右利手者(右撇子)。 1.2 排除标准 血、尿、粪常规和粪隐血试验阳性；粪培养检查阳性；肝、肾功能、血糖、血沉、甲状腺功能异常；消化内镜或钡剂灌肠Ｘ线检查异常；腹部肝、胆、胰超声检查异常；心脑血管疾病、精神类疾病、头部外伤等当前诊断和病史者；妊娠及哺乳期妇女以及目前正在服用其他治疗药物对本药疗效评价有影响者。 1.3 1般资料 18例IBS患者全部来自我科门诊，其中男性7例，女性11例，平均年龄（41.39±12.71）岁。 1.4 方法 1.4.1 研究过程及用药方法 整个研究过程分3个阶段进行。第1阶段(冒号)：治疗期（8周）。服用调肝运脾方浓煎剂（醋柴胡、郁金、太子参、白术、白芍、防风、陈皮、炙甘草等，由上海交通大学附属第6人民医院中药房统1煎制，真空包装，每袋150ml），每次1袋，2次/d。复方维生素B口服液，由上海交通大学附属第6人民医院制剂室生产（批号(冒号)：040105），每次10ml，2次/d。第2阶段(冒号)：洗脱期（4周）。第3阶段(冒号)：对照期（8周）。服用复合维生素B口服液，每次10ml，2次/d。 1.4.2 观察项目 分别于治疗前、治疗后以及对照用药后，在30ml、60ml、90ml、120ml直肠气囊加压时，应用fMRI观察IBS患者脑内扣带回前皮层（anterior cingulate cortex，ACC）、脑岛皮层（Island cortex，IC）、前额叶皮层（Prefrontal cortex，PFC）和丘脑（Hypothalamus，THAL）兴奋区域MR信号强度时间变化曲线的变化。 1.4.3 检查方法 受试者肠道准备后平卧于MRI检查床上，首先将美国Medtronic Synectics公司的专用肛门直肠气囊置于距肛门约5cm的直肠内，并检查气囊是否漏气。然后用50ml注射器向气囊内缓慢注气，刺激时直肠内气囊的充气量分别为30ml、60ml、90ml和120ml。刺激方式采用“静息刺激静息”的模式，即静息（直肠内气囊处于空虚状态）30s；刺激（直肠内气囊处于不同容量的充气状态）30s。以静息—刺激为1个周期，1个扫描周期共3个周期3min14s。 1.4.4 数据采集和分析方法 记录所有受试者在不同容量直肠扩张刺激下，功能图像中ACC、IC、PFC和THAL活动区域MR信号强度—时间变化曲线。为避免注气和放气产生的影响，剔除静息时和刺激时的第1个和第10个MR信号强度数值。计算公式(冒号)：兴奋区域MR信号强度变化幅度（%）=（刺激时MR信号强度静息时MR信号强度）/静息时平均MR信号强度×100%。ACC 和PFC不区分左右区。 1.4.5 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件对数据进行统计学分析，采用方差齐性检验和方差分析，P0.05。 2 结果 2.1 治疗前不同容量直肠气囊扩张刺激对脑内兴奋区域MR信号强度变化幅度的影响 不同容量直肠扩张刺激下，IBS患者以IC和PFC兴奋区域MR信号强度变化幅度较大，但彼此间经比较无统计学意义，P0.05，见图1。 图1 治疗前不同容量直肠刺激时脑内兴奋区域MR信号强度变化幅度比率（%）（略） 2.2 治疗前后及对照后脑内各兴奋区域MR信号强度变化幅度比率比较 治疗后IBS患者脑内ACC、IC和THAL兴奋区域MR信号强度变化幅度 表1 治疗前后及对照用药后脑内各兴奋区域MR信号强度变化幅度比率（略） 治疗后与治疗前比较，*P0.05；□治疗后与对照后比较，□P0.05 在注气量达到60ml时为最大或接近最大，而在注气量达到120ml时小于或接近90ml。在注气量达到90ml时， 治疗后IC兴奋区域MR信号强度变化幅度治疗后较治疗前显著降低，P0.05；而注气量达到120ml时，除了IC以外，PFC和THAL兴奋区域MR信号强度变化幅度也均较治疗前显著降低，P0.05；且IC兴奋区域MR信号强度变化幅度治疗后较对照后也呈显著降低，P0.05，见表1。 3 讨论 IBS是临床最常见的消化系统疾病之1。女性患者多于男性，比例约为3(冒号)：2。该病临床缺乏明显形态学和生化异常等改变。病因和发病机制目前尚未完全明了。多年来1直认为该病是1种肠功能异常性疾病。近年来随着神经胃肠病学研究的发展，逐渐认识到肠神经丛和中枢神经在IBS发病中的作用，认为内脏感觉过敏可能与脑肠神经轴（braingut axis）功能异常有关［24］。fMRI是新近采用的1种能显示活体人脑内神经活动状态的成像方法。IBS患者与疼痛和情感处理有关的脑区域活动激活状态与健康人明显不同，ACC、IC、PFC和THAL呈现出激活增强或激活减弱的表现［5］。临床研究资料也证实IBS患者的精神心理异常高于1般人，易出现脑肠互动失调或环节障碍［6］。 本课题的研究结果还显示，在相同容积直肠扩张刺激时，治疗后患者脑内活动区域的兴奋程度远比治疗前降低。提示调肝运脾方可能与降低患者脑内IC、PFC和THAL兴奋区域激活程度有关，从而实施对脑肠轴及其调节机制功能紊乱的干预，缓解IBS患者的临床症状和体征，但其具体机制有待以日后进1步研究。 【参考文献】 ［1］ Thompson WG，Longstrsth GF，Drossman DA，et al.Functional bowel disorders and functional abdominal pain ［J］.Gut，1999，45（Suppl 2）(冒号)：1143. ［2］ Maver EA.Emerging disease model for functional gastrointestinal disorders［J］.Am J Med，1999，107（5A）(冒号)：12S19S. ［3］ 王伟岸，钱家鸣，潘国宗.肠易激综合征的发病机制［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2001，10（2）(冒号)：99102. ［4］ Naliboff BD，Cbang L，Munakata J，et al.Towards an integrative model of irritalble bowel syndrome［J］.Prog Brain Res，2000，122(冒号)：413423. ［5］ Silverman DH，Munakata JA，Ennes H，et al.Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain ［J］.Gastroenterology，1997，112（1）(冒号)：6472. ［6］ 胡品津.从脑肠互动的高度认识肠易激综合征［J］.中华消化杂志，2003，23（5）(冒号)：261262.
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浅探静吸复合麻醉在小儿扁桃体增殖体切除术中的应用_临床医学专业毕业论文范文
浅探静吸复合麻醉在小儿扁桃体增殖体切除术中的应用_临床医学专业毕业论文范文 摘要： 探讨静吸复合麻醉应于小儿扁桃体增殖体切除手术中的效果。方法 术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，其中6例因患儿哭闹肌注氯胺酮5～8mg/kg，患儿入室后开放静脉通道，静注丙泊酚3.0～4.0mg/kg，氟哌利多0.1mg/kg，芬太尼2.0μg/kg，维库溴胺0.08～0.1mg/kg，地塞米松5～10mg。气管插管后机控呼吸，潮气量 6～8ml/kg，呼吸频率15～18次/min，呼吸比率为1：2。术中麻醉维持用丙泊酚4.0～6.0mg/（kg·h）静脉泵入，吸入异氟醚，必要时间断静注维库溴胺。手术结束前10min停止吸入药物，术毕患儿自主呼吸恢复正常，呼之睁眼，SpO2＞96％以上，方可吸净呼吸道分泌物，迅速拔出气管导管。结果 静吸复合麻醉对患儿BP、HP影响较轻微，能迅速入睡、术中平稳，术毕10～20min意识恢复。随访无恶心、呕吐，对麻醉及手术均无记忆，无1例出现麻醉并发症。结论 静吸复合麻醉用于小儿扁桃体增殖体切除术，麻醉安全性高，不失为一种较好的麻醉选择。同时要注意静吸复合麻醉药物的协同作用，如患儿的个体差异，防止复合用药时引起呼吸循环抑制。 关键词： 复合麻醉 小儿扁桃体增殖体 切除 我院采用静吸复合麻醉应用于小儿扁桃体增殖体切除手术中，取得良好的效果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 28例患儿，男22例，女6例，年龄4～13岁，体重13～63kg，ASA Ⅰ级，术前均无贫血、发热或感冒症状。 1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，其中6例因患儿哭闹肌注氯胺酮5～8mg/kg，患儿入室后开放静脉通道，监测BP、HP、ECG、SpO2，面罩供O2、静注丙泊酚3.0～4.0mg/kg，氟哌利多0.1mg/kg，芬太尼2.0μg/kg，维库溴胺0.08～0.1mg/kg，麻醉诱导后插入气管导管，机控呼吸，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率15～18次/min，呼吸比为1：2。术中麻醉维持用丙泊酚4.0～6.0mg/（kg·h）静脉泵入，吸入异氟醚，必要时间断注入维库溴胺。手术结束前10min停止吸入异氟醚。术毕呼之能睁眼，自主呼吸平稳，SpO2＞96％以上时吸净气管、口腔内和咽喉部分泌物后迅速拔出导管。观察并记录麻醉前、诱导时、术中及拔管时各项生命体征变化，术后随访。 2 结果 静脉复合麻醉对患儿BP、HP影响较轻微（见表1），能迅速入睡，术中平稳，术毕10～20min能意识恢复，术后有2例发生苏醒期躁动。随访对麻醉及手术均无记忆，无呼吸抑制及呕吐。 表1 BP、HP、SpO2不同时期的变化注：与麻醉前相比，*P＜0.05；**P＜0.01 3 讨论 小儿扁桃体增殖体切除是小儿较常见手术，要求术中保持呼吸道通畅、麻醉平稳、术毕苏醒快，从而确保手术安全，降低术后并发症。 气管插管是确保手术安全和麻醉顺利实施的关键，但要注意小儿咽喉部组织疏松脆弱，气管长度相对较短，同时手术操作时难免移动气管导管、导管选择偏粗、插管困难时反复操作而可能导致喉头水肿，本组均在气管插管后常规静注地塞米松5～10mg，能有效地预防或缓解症状。丙泊酚由于诱导迅速，体内代谢快，停药后苏醒快等特点，在临床中得到广泛应用。针对儿童的代谢特征，经研究认为丙泊酚用于儿童同样有以上特点，和成人相比儿童的分布容积加大，参考成人使用相同剂量的情况下，血液浓度往往偏低，患儿临床应用时，适当增加药物剂量以防药效不足［1］。认为小儿诱导应比成人增加50％，为3.5～4.0mg/kg［2］。本文在静吸复合麻醉中用药剂量取得了良好地麻醉效果。但仍应注意根据患儿的个体差异调整剂量，防止由于药物的协同作用而致一过性血压下降。 氟哌利多是一种强效镇静药，也是较强的多巴胺（D2）受体拮抗剂，其抗呕吐作用可能是通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及5-HT受体来实现。小儿手术后更易发生恶心呕吐［3］，本组患儿均无恶心呕吐，考虑与氟哌利多应用有关。 有2例术后发生躁动，与吸痰刺激有关。本文认为术毕一定要使患儿自主呼吸恢复，SpO2＞96％以上，才能吸痰后迅速拔除气管导管，否则因吸痰刺激引起患儿躁动时拔管，尚欠安全。 静吸复合麻醉能很好地满足手术要求，用药量均减少，而麻醉可控性强，术中循环等各项生命体征平稳，术后苏醒快，无恶心、呕吐发生，麻醉安全性高，不失为一种较好的麻醉选择。 【参考文献】 1 顾洪斌，陈煜.全麻下儿童丙泊酚的药代动力学特征.临床麻醉学杂志，2007，23:463-465. 2 Matsh B,White M,Mortor N,et al.Phatmaco kinetic model driven infnsion of propofol in children.Br J Anaesth,1991,67:41. 3 杜燕南，庄心良.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，975.
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探析换位思考在临床护理带教中的应用_临床医学专业毕业论文范文
探析换位思考在临床护理带教中的应用_临床医学专业毕业论文范文 摘要： 目的 探索换位思考应用于临床护理带教的方法及对带教质量的影响。方法 将2004年7月～2005年6月外科实习护士264名随机分为观察组和对照组各132名。带教教师38名随机分为对照组和试验组。对照组应用传统带教方法进行带教，试验组采用换位思考的方法进行带教。在护生出科时分别由带教教师对护生和护生对带教教师进行考核。结果 试验组带教教师和护生的成绩分别高于对照组带教教师和护生的成绩（P＜0。05）。结论 换位思考能增进带教教师与护生间的相互沟通与理解，调动护生的学习主动性，提高带教质量。 关键词： 换位思考；临床护理带教 换位思考是换位思考即指设身处地以别人的立场去体会当事人心境（当事人的感觉、需要、痛苦）的心理历程，也就是说经常站在别人的位置上，想１想别人的感受。在护理带教工作中，换位思考包含两方面的内容：（1）设身处地站在对方的角度，体验患者、护生、带教教师的情绪情感；（2）将自己内心的情感投入到与对方的交往中并感染对方，它体现在用语言和非语言手段进行情感交流。在临床带教工作中，经常遇到１些实习护生态度不端正。带教教师责任心不强，以及患者对护生意见大的现象。为找寻科学的带教方法，提高带教质量，我院2004年7月～2005年6月对在外科实习的毕业生采用了新式带教方式，将换位思考的理念融合到传统带教中去，取得了较好成果。现报告如下。 1 对象与方法 1。1 研究对象 2004年7月～2005年6月在我院外科实习的护生264名，实习时间为8周。其中本科65名，大专78名，中专121名，年龄17～23岁，男2名，其余均为女性。外科带教教师38名，其中护师22名，主管护师16名，年龄26～45岁。将护生与带教教师各随机分为对照组与试验组。 1。2 带教方法 1。2。1 试验组 根据学校的实习大纲制订本科的态度、技能，知识目标，跟班、跟人，实行１对１带教。并对带教教师与同学均强调换位思考的思维方式。要求带教教师在带教过程中随时要站在护生的角度思考问题，结合学生年龄小、进临床时间短、个人基础不同等实际情况进行人性化的沟通与交流，诱发学生积极向上的激情。如：如果护生在操作中出现失误，在批评同学之前应先进行换位思考，如果我是实习同学会怎想？我为何会出错？我此时会有怎样的心情？同时要启发同学站在患者的角度进行考虑。要求实习同学在实习过程中要善于使用换位思考的方法思考问题。如：当带教教师进行理论讲课或操作示范的时候，应该想如果我是带教教师我是否希望我的劳动成果得到尊重？当同学在对患者实施护理操作时，应站在患者立场考虑，如果我是患者是否希望得到细致、周到、全面的护理？是否希望得到准确无误的治疗护理措施？总之，要求试验组的教师、同学在带教与被带教的过程中，随时做到换位思考，将心比心，重视对方感受，肯定别人的努力。 1。2。2 对照组 根据学校的实习大纲制订本科的态度、技能、知识目标，跟班、跟人实行１对１带教。 试验组与对照组出科时分别由带教教师对同学及同学对带教教师进行考核。其中护生的知识考试与技能考核由外科片区总带教教师统１命题进行考核。 2 教学结果 两组外科实习8周后出科考核成绩见表1、表2。 表1 护生出科考核成绩 （略） 注：与对照组比较，*P＜0。05 表2 带教教师考核成绩（略） 注：与对照组比较，*P＜0。05 表1、表2显示，两组间各项考核成绩均差异有显著性（P＜0。05），试验组明显优于对照组。 3 讨论 换位思考是１种人际交往活动。临床护理带教是带教教师、实习同学甚至患者３者之间的互动过程。当在这个过程中出现矛盾时，护生和带教教师要通过换位思考，在各自的角色中多１些利人的思考和举措，这样才能营造１个有利于护生培养，教学相长的优良环境［1］。 在对试验组带教的过程中，师生双方均要采取换位思考的思维方式，站在另１方的角度来看待问题，假如我是护生，我是否希望我的带教教师认真负责，知识丰富？假如我是教师，我是否希望我的学生勤学好问，工作认真仔细？假如我是患者，我会有什么需要？换位思考后再回到自己的位置上，去看待问题、解决问题。 护生通过换位思考理解了带教教师琢玉成器的１片苦心，对于教师的理论讲课、操作示范、教学查房等表现出积极的反应，能够接受教师善意批评，对教师尊重。理解了患者的痛苦，能耐心回答患者的疑问，忍耐患者１些不良的情绪反应，从患者角度出发，尽量减少患者的不适。带教教师通过换位思考增强了责任感，提高了自身素质，对学生观爱，同时能注意在带教过程中保护患者。看到护理人员为自己设身处地着想，患者也表现为满意度提高。出科考核试验组成绩明显高于对照组（表1、表2）。 将换位思考应用到临床护理带教中，能增进带教教师与护生之间的相互沟通和理解，调动护生的学习主动性，提高带教质量。 临床带教实践证明，换位思考应用于护理带教对提高带教质量有积极的作用，体现了人文关怀的精神，换位思考应用于临床护理带教仍需要进１步地实践与探索。在今后的护理带教工作中，不断总结经验，完善带教方法，提高带教质量。
