-
Cdh1小干扰RNA载体构建与鉴定探析_临床医学专业毕业论文范文
Cdh1小干扰RNA载体构建与鉴定探析_临床医学专业毕业论文范文 【摘要】目的Cdh1是细胞周期后期分裂促进复合物APC的一个调节亚基，在细胞周期调控中发挥着重要作用。近年来研究发现，Cdh1-APC在哺乳动物神经元中有大量表达，具有调节轴突生长和突触形成的功能，其在中枢神经系统疾病的发生发展中起重要作用。为了进一步探讨Cdh1的功能，本实验拟构建Cdh1小干扰RNA载体，并将其转染至Hela细胞进行鉴定。方法 根据pENTRTM/H1/TO载体要求和参考文献设计Cdh1小干扰RNA载体的干扰序列及无干扰作用的对照序列，合成相应的DNA单链，退火后连接到pENTRTM/H1/TO线性载体，形成完整载体，经转化单菌落扩增培养后进行测序鉴定。分别将测序鉴定成功的Cdh1小干扰RNA载体及对照载体采用脂质体法转染Hela细胞，转染后48 h分别提取转染两组载体及未转染细胞总RNA，逆转录成cDNA，以逆转录产物为模板，β-actin基因为内参照进行实时定量PCR反应，共反应40个循环后，分析融解曲线，以△Ct表示Cdh1的表达，△Ct=CtCdh1）- Ct（β-actin ），△Ct值越高，Cdh1的表达越低；同样，转染后48 h分别提取三组细胞总蛋白，以β-actin为内参照，进行Western blot检测Cdh1的表达。结果 经测序鉴定成功构建Cdh1小干扰RNA载体和对照载体，无碱基突变，分别命名为pENTR/shCdh1和pENTR/shcontrol。实时定量PCR反应融解曲线分析表明设计的引物均得到了特异性的产物，与未转染及转染pENTR/shcontrol的Hela细胞相比，转染pENTR/shCdh1的Hela细胞△Ct值明显升高，差异具有统计学意义，P0.05，说明Cdh1表达降低。而未转染组与转染pENTR/shcontrol的Hela细胞相比，△Ct值无显著性差异（见表1）。采用Western blot检测Cdh1蛋白的表达，图片分析显示转染pENTR/shCdh1的Hela细胞Cdh1蛋白表达水平明显低于其他两组（见图2）。结论 成功构建Cdh1小干扰RNA载体，通过检测具有基因下调作用，为进一步研究Cdh1-APC在中枢神经系统中的作用奠定了基础。 表1 实时定量PCR检测Hela细胞中Cdh1的表达（ ±s） 类别Ct(β-actin )Ct(Cdh1)△Ct 未转染26.66±0.0130.93±0.014.27±0.01 转染pENTR/shcontrol27.08±0.2230.92±0.393.84±0.61 转染pENTR/shcdh126.40±0.7035.72±0.219.32±0.91a aP0.05 vs未转染及转染pENTR/shcontrol相比
-
回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎_临床医学专业毕业论文
回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎_临床医学专业毕业论文 【关键词】 贲门肿瘤·近端胃切除·空肠间置·食管炎，反流性 贲门癌行近端胃切除食管胃吻合重建消化道术后，绝大部分患者会发生反流性食管炎，患者均有返酸、剑突下或胸骨后烧灼痛等临床表现［１］，部分患者出现吞咽不畅、咽部疼痛等症状，更有患者术后远期并发上消化道大出血［２］，严重者明显影响术后生存质量［３］。为预防此并发症，我科将回循式空肠间置术用于贲门癌切除术后消化道重建，并以传统食管胃吻合法作对照，总结观察结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 1般资料 2003年3月—2005年6月我科对诊断明确、经术中探查可根治切除的78例贲门癌患者行切除术并消化道重建。其中男47例，女31例。年龄37～78岁，中位年龄49岁。随机分为回循式空肠间置吻合组（简称回循组）40例与传统食管胃吻合组（简称传统组）38例。术后病理组织学检查确诊均为腺癌，Ia期3例，Ib期7例，Ⅱ期24例，Ⅲa期21例，Ⅲb期23例。全组未发生手术意外及严重并发症死亡者。 1.2 手术方法 经上腹部正中切口常规行贲门癌根治术。按组别行消化道重建，回循组距屈氏韧带35～50 cm处上提空肠行食管空肠端侧吻合；距食管空肠吻合口下50 cm行胃空肠端侧吻合；距屈氏韧带10～15 cm处行近远端空肠侧侧吻合；于食道空肠端侧吻合口前方约2 cm处将近端空肠用粗丝线环行结扎浆肌层阻断肠腔（图1）。传统组行传统套入式吻合法食管胃吻合。 1.3 观察指标及评价标准 全组病例均获随访，于术后16～18月对其食管胃反流情况进行评价。按症状轻重分为无症状;轻度:有感觉但不明显;中度:稍重但不影响工作;重度:难以坚持工作［4］。比较两组反流症状发生率。行上消化道造影检查，比较两组反流的发生率。食管黏膜破损程度按胃镜诊断分级，参考文献［4］标准，0级计0分，I级计1分，Ⅱ级计2分，Ⅲ级计3分。计算回循组与传统组胃镜诊断分级的累积分值。 1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件，对资料行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组间反流情况比较 传统组反流症状发生情况：轻度反流发生率为23.68％（9/38），中度为39.47％（15/38），重度为15.79％（6/38），总发生率为78.95％（30/38）。回循组反流症状发生情况：轻度反流发生率为7.5％（3/40），中度和重度反流症状均未发生，总发生率为7.5％（3/40）。两组比较，差异有统计学意义（P0.01）。 2.2 两组间上消化道造影检查比较 传统组28例发现胃内钡剂反流入食管，发生率为73.7％（28/38）；回循式组17例见钡剂反流入空肠，3例反流入食管，食管反流发生率为7.5％（3/40）。两组间钡剂反流入食管的发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。 ２.３ 两组间食管黏膜破损情况比较 传统组胃镜诊断分级为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、9、30和18分，合计57分。回循组0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、3、0和0分，合计3分。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 3 讨论 食管贲门癌切除消化道重建术后，人体正常解剖和生理性抗反流机制被破坏，贲门括约肌作用消失，胃腔部分切除或移位后缩小变形导致排空障碍;胃小弯或胃窦部的保留，泌酸功能仍未完全丧失［5］，术后幽门受牵拉而功能减弱，迷走神经远端的切断，胃张力下降，排空障碍等原因均可造成高浓度的胃液反流入食管，导致食管胃吻合部黏膜屏障的破坏［6］。酸碱环境的改变，氢离子反流，产生炎症、水肿、糜烂、狭窄甚至上消化道大出血等［２］。 回循式空肠间置术是全胃切除术后消化道重建的方式之1，对预防反流性食管炎有1定的作用。本研究将这1吻合方法用于贲门癌切除术后的消化道重建，并设传统食管胃吻合作对照，结果发现回循式空肠间置术可明显减轻胃食管反流，对降低贲门癌切除术后反流性食管炎发生具有显著作用。回循式空肠间置术的主要抗反流机制:1）机械性缓冲作用。术后上消化道钡餐造影发现回循式组40例中17例胃内钡剂反流入空肠，仅有3例反流入食管，说明顺蠕动的间置空肠可有效缓冲和阻止胃液向食管反流。关于间置空肠的长度，笔者体会50 cm足已达到抗反流目的。2）碱性缓冲作用。间置空肠内的碱性环境可中和反流胃液中的酸，即使有少量胃液反流入食管，因反流液中酸度降低而不致引起反流性食管炎发生。消化道钡剂检查发现本组间置空肠有3例患者有钡剂反流入食道而胃镜检查无II级或II级以上的食道黏膜损伤，说明间置空肠的碱性缓冲作用明显。3）胃间置空肠端侧吻合部分食物可以直接进入空肠，可减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少。 手术方式对贲门癌术后反流有重要的影响。通常重建术式的选择应能满足以下条件：1）能适当增加食物储存的容量；2）能减慢食糜进入小肠的速度，防止倾倒综合征；3）具有防反流作用；4）尽量使食物通过102指肠，以协调消化功能；5）操作简便［7］。回循式空肠间置术基本能够满足以上要求。与目前采用的抗反流手术比较，回循式空肠间置术具有以下优越性：1）手术无须切断空肠及其相应系膜，制作简单，无血运不良之虑，且缩短手术时间。2）部分食物可以直接进入空肠，残胃大小不受限制。3）残胃及102指肠可以发挥生理性消化作用。4）侧侧空肠吻合使胆汁顺利进入远端空肠，有效的防止了胆汁反流。 【参考文献】 [1] Collard JM, Romagnoli R. Roux-en-Y jejunal loop and bile reflux [J]. Am J Surg, 2000, 179（4）:298-303. [2] 宁玉林，郭金城，袁风林. 食管癌、贲门癌术后远期并发上消化道大出血的相关原因分析[J].海南医学，2002，13（10）:50. [3] Liedman B. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients--is reconstruction with a reservoir worthwhile[J]. Nutrition， 1999, 15 （9）:677- 682. [4] 中华医学会消化内镜学会,中华消化内镜杂志编辑部.反流食管炎诊断及治疗指南[S].中华消化内镜杂志，2004，21（4）：221 -222. [5] Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis[J]. Br J Surg, 2007,94（2）:198-203. [6] Shinohara T, Ohyama S, Muto T, et al. Clinical outcome of high segmental gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg, 2006, 93（8）:975-980. [7] 赵锡江，黄景陶，唐鹏，等. 贲门癌外科治疗及其相关问题[J].中华普通外科杂志，2005，12（20）：815-817
-
补虚通络法治疗特发性肺纤维化的临床应用研究_临床医学专业毕业论文范文
补虚通络法治疗特发性肺纤维化的临床应用研究_临床医学专业毕业论文范文 【摘要】 目的探讨补虚通络法对特发性肺纤维化（IPF）标本兼治及多途径给药模式的治疗优势。方法将 40例IPF患者随机分为治疗组与对照组，各 20 例。对照组予以激素泼尼松口服, 治疗组在泼尼松治疗的基础上，加用中药多途径给药,疗程3个月。结果治疗组总有效率 75.00%, 对照组总有效率45.00 %, 治疗组在症状总积分及喘息、咳嗽、Velcro啰音等积分下降方面和肺功能改善情况均较对照组明显。结论补虚通络法治疗特发性肺间质纤维化疗效优于对照组，且用药安全，副作用小。 【关键词】 补虚通络法 特发性肺纤维化 多途径给药模式 肺间质纤维化是最常见的肺间质疾病，也是呼吸系统最严重的疾病之一。特发性肺纤维化（IPF）即是此疾病最常见，是多发的类型。现代研究发现其病情可呈持续性进展，最终因呼吸衰竭、严重感染等致死。平均存活时间为2～4年［1］，患病率男性约为10.7/10万人口，女性约为7.4/10万人口，多系中老年人，其死亡率随年龄增加而增加［2］。如何有效地防治IPF是摆在我们面前的一个亟待解决的问题。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2004 -10～2007-06期间在成都中医药大学附属医院呼吸、老年科门诊、病房就诊的IPF患者40 例, 将符合纳入标准的患者随机分组。治疗组 20 例，其中男9例，女11例；对照组 20 例，男7例，女13例。两组患者的年龄、病程长短、病情轻重程度、并发症等经统计学比较无显著差异。 1.2 治疗方法 1.2.1 对照组给予泼尼松(石家庄制药集团欧意药业有限公司，国药准字H13020999，规格：5 mg/片) 0.5 mg/kg，口服1个月，后每周减量 2.5 mg（半片），维持治疗。 1.2.2 治疗组在口服泼尼松治疗的基础上，联合应用以下治法： ①口服中药（医院制剂） 。补肺汤加减(人参20 g，黄芪20 g，当归15 g ，丹参20 g，水蛭15g，生地 15 g，蛤蚧15 g，紫菀15 g，银杏15 g等)。用法：早晚分服。 ② 雾化。雾化剂（医院制剂） 组成：蝉衣8 g，炙麻黄6 g，红花6 g。用法：加入超声雾化吸入器中雾化吸入，10 ml/次，2次/d。③静脉滴注用药。丹红注射液(步长制药，国药准字Z20026866，规格：10 ml/支) 。用法：20 ml，ivgtt，qd。 1.2.3 疗程3个月。 1.3 诊疗标准 1.3.1 诊断标准根据我国中华医学会呼吸病学分会2002 -04 发布的《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》［1］制定。中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［2］制定。 1.3.2 病情分级标准以临床肺功能肺总量和弥散功能为主判定［3］： 1.3.3 疗效评定标准参照文献［1］制定。 病情改善：在 3 个月的治疗后，如果连续两次的随访符合以下两项以上条件时，则认为对治疗反应良好，病情改善：①症状改善，特别是活动能力提高；②X 线胸片或 HRCT 上肺间质病变减轻；③符合以下 2 条以上的生理功能改善指标：TLC 或 VC 增加≥10％（或至少增加≥200 ml），DLco 增加≥15％，或至少增加≥3 ml·min-1·mmHg-1，在心肺运动试验中 SaO2升高或正常（SaO2升高≥4％）或 P(A-a)O2升高（较前次升高≥4 mmHg）。 病情稳定：在 3 个月的治疗后，如果连续两次的随访符合以下两项以上条件时，则认为病情稳定：①TLC 或 VC 变化10％或变化200 ml；②DLco 变化15％或变化3 ml·min-1·mmHg-1；③ 在心肺运动试验中 SaO2或 P(A-a)O2无变化（SaO2变化4％，P(A-a)O2变化4 mmHg，或 0.53 kPa）。 病情加重，治疗失败：①症状加重，特别是呼吸困难或者咳嗽加重；②X 线胸片或 HRCT 上肺间质病变加重，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压征象；③符合以下两条以上的生理功能恶化的证据：TLC 或 VC 下降≥10％（或至少下降≥200ml），DLco 下降≥15％，或至少下降≥3 ml·min-1·mmHg-1，在心肺运动试验中 SaO2下降≥4％或 P(A-a)O2升高≥4 mmHg。 1.3.4 纳入及排除标准凡符合诊断标准，年龄在 40～80 岁之间患者，发病两年内，肺 CT 显示磨玻璃影、纤维索条影、下肺少许蜂窝肺患者。排除精神疾病、妊娠期或哺乳期、对本药过敏者及合并严重肝肾功能障碍、心衰、呼衰和造血系统等原发性疾病患者。 2 结果 2.1 两组疗效对比以意向治疗分析(ITT)做统计，治疗组与对照组比较P0.05，有统计意义。见表 1。 表1 治疗后疗效比较（略） 病例脱落、死亡原因：治疗组两例因失访而脱落，对照组： 1例因病情进展，治疗加用了免疫抑制剂及其他治疗，2例因副作用严重而擅停激素，改为其他疗法而脱落。死亡2例均因肺纤维化所致呼吸衰竭而死亡。 2.2 症状改善对比症状改善情况以完成治疗分析(PP) 做统计，将脱落、死亡病例剔除。两组治疗后较治疗前在症状总积分及喘息、咳嗽、Velcro啰音等积分方面均有明显下降。见表2。 表2 两组病例治疗前后症状积分比较（略） 治疗组下降较对照组明显，★P0.05 2.3 肺功能改善对比见表3。 表3 肺功能比较（略） 治疗后明显较治疗前好转，★P0.05 2.4 胸部 CT 对比治疗组与对照组治疗前后高分辨 CT 比较，治疗组有 4 例患者有所吸收及改善，11例基本稳定，3例加重；对照组有 2例患者有所吸收及改善，6 例基本稳定，7 例加重。两组病例经统计学分析无显著性差异。 3 讨论 特发性肺纤维化（IPF）是指原因不明并以普通性间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性炎症性肺疾病。临床以呼吸困难、喘息气短、干咳、低氧血症等为主要表现。西医常规治疗,依从性差、副作用大、预后不佳、费用昂贵等问题日益突显。本病难以用单一病机来阐释,传统医学认为可属“喘证”“肺胀”“肺痿”“肺痹”等范畴。络病学说认为，肺络能运行气血，深入肺脏，联络脏腑，与现代医学肺内的下呼吸道和肺内毛细血管的功能相似，IPF动物模型也发现，其病变部位不仅在肺泡壁，而且累及细支气管和小血管；另一方面，“久病入络”，病久则肺肾亏虚而致络中气血不足，或因邪毒入络，血行迟滞、络脉失养，痰淤互结终致肺络痹阻。故本病以肺肾气阴两虚，肺络痹阻为主要病机，以“补虚通络”法为基本治法，采用多途径给药模式，直达病所，标本兼治，活血化淤、益气通络、荡涤肺络之效，可使肺之气机畅达、宣发肃降有序，故治疗IPF有较好疗效。 【参考文献】 ［1］ 侯 杰.特发性肺纤维化的新进展［J］.临床肺科杂志，2006，11（1）：2. ［2］ American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Internatiolal multidisciplinany Cousensus. Classificatian of the idiopathic interstitial pneumouias［J］.Am J Respir Crit Cared, 2002, 165:277. ［3］ 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)［J］ .中华呼吸结核杂志,2002,25(4):11. ［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行) ［M］.北京: 中国医药科技出版社, 2002:53. ［5］ 侯显明,于润江.间质性肺病学［M］.北京: 人民卫生出版社, 2003.
-
胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析_临床医学专业毕业论文范文
胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析_临床医学专业毕业论文 作者：张波 王振锋 齐凤芹 赵传杰 贾树范 【关键词】 胰102指肠切除术·壶腹部肿瘤·胰头肿瘤 壶腹周围癌是指胆胰壶腹周围2 cm范围内的恶性肿瘤，包括壶腹部癌（胆总管末端壶腹癌和102指肠乳头癌）、胰头癌及102指肠降段的恶性肿瘤，胰102指肠切除术是治疗壶腹周围癌的主要方式，但该手术对于壶腹部癌和胰头癌的疗效有所差别，将我院近7年收治病例的情况报道并分析如下。 １ 资料与方法 1.1 1般资料 我院1999年11月—2006年11月行胰102指肠切除术25 例，其中胰头癌8例，男4例，女4例，年龄59～75岁，平均年龄（66.3±5.5）岁。壶腹部癌17例，男10例，女7例，年龄32～68岁，平均年龄（57.2±9.6）岁。25例患者，因皮肤黏膜黄染、尿黄为首发症状就诊者22例，其中合并发热1例；因上腹部撑胀、隐痛、纳差就诊者3例。实验室检查：转氨酶升高，总胆红素升高，直接胆红素＞50%者23例；B超、CT或MRI检查示肝内外胆管扩张者23例。 1.2 手术方法 胰102指肠切除术采用经典的Whipple术式，选用Child吻合方法（胰腺空肠吻合采用胰腺残端空肠套入式吻合），Ｔ管下臂通过胆总管空肠吻合口，胰管内置硅胶小儿胃管作内引流或外引流。术后应用生长抑素抑制胰液的分泌，防止胰瘘的发生。 1.3 随访 25例患者胰102指肠切除术后围手术期死亡1例，失访4例。胰头癌随访6例，随访时间8～32个月，平均（13.0±10.1）个月；壶腹部癌随访14例，随访时间0～78个月，平均（31.1±24.6）个月。 1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件，生存分析采用 Kaplan-Meier method画生存曲线, 并用时序检验进行统计学比较，P≤0.05为差异有统计学意义。 2 结果 25例患者胰102指肠切除术后均经病理组织学检查确诊，胆总管末端壶腹癌11例，102指肠乳头癌5例，102指肠癌1例（以上均为腺癌），胰头癌8例（腺磷癌1例，腺癌7例）。术后随访，胰头癌患者生存1年以上者3例（50％），无生存3年、5年者；壶腹部癌患者，生存1年以上者11例（78.6％），3年以上者6例（42.9％），5年以上者3例（21.4％）。本组胰腺癌患者行胰102指肠切除术后中位生存期13个月，而壶腹部癌患者术后中位生存期31个月，2者治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05）。比较胰102指肠切除术后胰头癌和壶腹部癌患者生存曲线，壶腹部癌患者预后略好于胰头癌患者，P＝0.025 5（图1）。 3 讨论 胰102指肠切除术目前仍是治疗胰头癌及壶腹部癌的主要手段，但对2者的治疗效果却存在显著差异，对壶腹部癌的治疗效果明显优于胰头癌。目前胰102指肠切除术技术已比较成熟，手术死亡率接近1％，但胰腺癌患者手术后长期存活者却很少。文献报道，美国胰头癌切除率为20％左右，手术死亡率5％，根治性切除术后中位生存期为12～18个月，5年生存率10％左右［１］。本研究结果显示，壶腹部癌患者术后中位生存期远长于胰头癌患者。究其原因，主要与2者的解剖学特点和生物学行为两个方面有关。 胰腺属于腹膜后位器官，位置隐蔽，周围组织疏松，早期胰头癌向周围浸润可没有任何症状或只有很轻微的消化道症状，往往误诊为胃炎、胆囊炎等。大多数患者在出现黄疸后就诊，确诊后多数病例已失去根治手术的机会。而壶腹部癌因解剖位置狭小，早期就导致胆管狭窄，出现梗阻性黄疸，患者就医早，病变分期较早，手术切除机会大，生存期延长。另外，胰腺周围临近许多重要器官，尤其是胰腺钩突包绕肠系膜上静脉、门静脉等大血管，胰头癌早期可浸润此间血管，而胰头癌能否切除的关键是肠系膜上静脉及门静脉有无癌细胞浸润［２］。 胰头癌恶性程度高，早期即可穿破胰管壁，向周围组织浸润转移。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为手术腹膜后软组织中癌残留的主要原因，影响手术效果。另外，由于胰腺有丰富的血运，易发生血道转移。壶腹部癌病理类型以腺癌多见，其K-ras、Apc、p16和p53的基因突变状况与胰腺癌不同，生物学特性及形态结构上更接近于小肠肿瘤［３］。壶腹部癌分化程度较高，恶性程度低，生长慢，淋巴结转移较晚，且多为局部淋巴结转移。 由于壶腹部癌和胰头癌解剖部位和生物学行为特点不同，标准的胰102指肠切除术难以达到胰头癌根治的目的,经典的Whipple手术适用于壶腹部癌，但对于胰头癌，其切除范围是不够的［4］。近年来，许多学者致力于探索改进及扩大手术切除范围，以期提高手术的切除率及远期疗效。目前大家比较公认的胰头癌根治术,即在经典的Whipple 手术基础上,强调对肝门、后腹膜和肠系膜上动脉右侧软组织的清除,尽可能去除转移的淋巴结和沿神经浸润的癌细胞；对胰腺组织要切除钩突部分,并在门静脉左侧3 cm处切断胰腺。 鉴于胰头癌的生物学行为特点及国内、外胰腺癌的研究现状,就目前来讲,单纯强调胰腺癌的早期诊断并不能明显改善其预后,必须加强其综合治疗,提高患者的生活质量,延长生存时间。手术切除后,需同时辅以化疗、放疗或生物治疗以提高中长期生存率。生物治疗如免疫治疗、基因治疗等目前尚不成熟,但国内、外学者在不断的探索中取得了1些进展。很多文献报道了胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素等,敏感性可达40%左右,显著延长生存期。新近报道喜树碱类衍生物CPT-11 对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度,胰腺区域性化疗已有成功的报道。徐近等［５］对手术切除的患者,辅以动脉灌注化疗,取得了较好的远期疗效。 【参考文献】 [1] Tsiotos GG, Farnell MB, Sarr MG. Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving[J]. World J Surg, 1999, 23（9）:913-919. [2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京，人民卫生出版社，2001：1515. [3] Fischer HP, Zhou H. Pathogenesis of carcinoma of the papilla of Vater[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2004, 11（5）:301-309. [4] 李志伟，冯玉泉，顾万清，等.胰头癌外科疗效的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（2）:92-94. [5] 徐近，倪泉兴，傅德良，等. 胰腺癌术后介入化疗作用的探讨[J].中国实用外科杂志, 2004，24（5）∶285.
-
甲状腺癌组织中EG-1基因的表达与预后的相关研究_临床医学专业毕业论文
甲状腺癌组织中EG-1基因的表达与预后的相关研究_临床医学专业毕业论文 作者：朱见 田兴松 周文红 丛明华 陈悦之 【摘要】 目的：研究EG-1基因在甲状腺癌组织中的表达并分析其与预后的关系，为评价甲状腺癌的预后提供分子生物学标记。方法:用RT-PCR方法检测52例甲状腺癌组织中EG-1基因表达情况，分析比较EG-1基因表达组（38例）和未表达组（14例）的生存资料。同时与良性甲状腺疾病组织（15例）进行对照。结果：甲状腺癌组织中存在EG-1基因的表达，甲状腺良恶性组织EG-1基因表达具有统计学差异（P0.05）。甲状腺癌EG-1基因表达组和未表达组生存率有统计学差别 （P 0.05）。EG-1基因表达组预后差,与未表达组死亡风险危险度比值为4.947 （P0.05）。结论：甲状腺癌组织中存在EG-1基因的高表达，且EG-1基因表达组预后差。EG-1基因可能成为评价甲状腺癌预后的重要的分子生物学标记。 【关键词】 甲状腺肿瘤·癌基因·Endothelial derived gene 1·肿瘤标记,生物学·预后 【ABSTRACT】 Objective: To study the expression of EG-1 in thyroid cancer tissue and analyze its correlation with clinical prognosis. Methods: EG-1 mRNA levels in malignant thyroid tissues were evaluated by RT-PCR. All patients were followed up. The survival rates were analyze in EG-1 positive group and EG-1 negative group. Benign thyroid tissues were used as control. Results：EG-1 was expressed in thyroid cancer. The differences between expression of malignant thyroid tissues and benign thyroid tissues were statistically significant （P＜0. 05）. In thyroid cancer, the survival rate differences between negative and positive groups of EG-1 had statistical significance （P＜0.05）. EG-1 positive group was with bad prognosis. Conclusion: EG-1 was expressed in thyroid cancer and might be used as an important prognostic marker. 【KEY WORDS】 Thyroid neoplasms ·Oncogenes·Endothelial derived gene 1·Tumor markers, biological·Prognosis Endothelial derived gene 1（EG-1）是Liu等［１］研究肿瘤条件液环境下和正常培养液环境下脐静脉内皮细胞基因表达差异时，通过抑制性消减杂交技术筛选出的明显表达的1种上调基因。该基因定位于4号染色体，编码1个由178个氨基酸组成，相对分子质量19.5×103的蛋白质。研究发现其与内皮、上皮细胞的增生激活状态密切相关，推测可能与恶性肿瘤的肿瘤血管形成有关［１］。实体瘤相关研究中证实在乳腺癌细胞、结直肠癌细胞及前列腺癌细胞中均有该基因过表达［２］。 目前在甲状腺癌方面，国内外尚未有EG-1的相关研究。本研究通过RT-PCR的方法，检测EG-1基因在甲状腺癌组织中表达情况，分析其表达和甲状腺癌的预后的关系，判断EG-1基因在评价甲状腺癌预后方面可能存在的价值。 1 资料和方法 1.1 资料和评价系统 收集2000年2月—2002年9月山东省立医院普外科收治的52例甲状腺癌患者资料，其中男17例，女35例；中位年龄49岁（19～62岁）。均经病理科专家确诊，乳头状癌36例，滤泡状癌8例，未分化癌5例，髓样癌3例。随访截止日期为2007年5月，中位随访时间为70个月（8～87个月）。随访期间死于其他原因、失访或研究截止仍生存者，均记为删失数据，共7例。取15例良性甲状腺疾病（结节性甲状腺肿）病例作为对照。所有病例均获取其甲状腺组织石蜡包埋块。 考虑患者发病年龄和肿瘤大小对患者预后影响，参照Shaha 等［３］的研究结果，发病年龄以45岁为界，肿瘤大小以4 cm为界，将52例甲状腺癌患者分组。 甲状腺癌的组织学分级参照SAG评分标准［4］。SAG评分0分为Ⅰ级，1分为Ⅱ 级，2～3分为Ⅲ级。甲状腺癌的肿瘤分期参照2002年美国癌症联合会（UICC）甲状腺癌最新分期标准［５］ 。 使用AMES［６］, AGES［７］和MACIS［８］评分系统评价预后。AMES评分高危组23例，低危组29例；AGES评分以5为界，高危组（≥ 5分）21例和低危组（5分）31例；MACIS评分以7为界，高危组（≥7分）17例，低危组（7分）35例。各评分系统行单因素生存分析。 1.2 RT-PCR检测EG-1基因的表达 1.2.1 RNA 提取 选用Ambion公司Paraffin Block RNA Isolation kit试剂盒，参照文献 ［９-１０］提取甲状腺组织中EG-1 mRNA，紫外可见光分光光度计测定含量。 1.2.2 目的RNA 扩增 应用上海生工逆转录试剂盒（SK2028），配成20μL反应体系，RNA模板12μL，转录合成cDNA。选择β-actin 做内参照进行扩增，引物序列为:正义链5'-ACACTGTGCCCATCTACGAGGGG-3'，反义链5'-ATGAGTGAGTTGAAGGTAGTTTCGTGGAT-3'（上海生工合成）。扩增片段366 bp。目的基因EG-1 扩增的引物序列为，上游引物5’-TGCATCTCTGGTGAGTCAGG-3’，下游引物5 ’-TGCCTCAGCTTTGTCAAGTG-3’（上海生工合成），扩增片段246 bp。RT-PCR 扩增选用Biometra PCR 仪，扩增体系为20 μL，其中模板2 μL。 1.2.3 结果判定 RT-PCR 后1.5%琼脂糖凝胶行电泳, 紫外可见光分光光度计检测EG-1扩增产物为246 bp的特异性条带。 1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0统计分析软件，良恶性甲状腺组织中EG-1基因表达差异比较采用4格表资料的卡方检验，单因素生存分析应用Kaplan-Meier 生存曲线分布的时序检验，多因素生存分析应用Cox 比例风险回归模型。P≤0.05为差异有统计学意义。 [NextPage] 2 结果 2.1 EG-1基因在甲状腺组织中的表达 52例甲状腺癌组织中，38例检测到EG-1 mRNA，表达率73.08%。15例甲状腺良性结节中，4例检测到EG-1基因的表达，表达率为26.67%,两者差异有统计学意义，χ2=10.720，P 0.05（图1）。 2.2 单因素生存分析 甲状腺癌患者EG-1基因表达组（38例）和未表达组（14例）总生存曲线分析存在差异，P=0.025（图2）。年龄、淋巴结转移、肿瘤分期、病理类型的不同组别间总生存曲线比较差异均有统计学意义，性别间总生存曲线比较差异无统计学意义（表1）。 2.3 多因素生存分析 EG-1基因表达、年龄、淋巴结转移、肿瘤分期、病理类型均为预测甲状腺癌生存率的独立预后因素，其中 EG-1基因表达组死亡风险与未表达组相比明显增高,RR=4.947，P=0.008（表2）。 2.4 评分系统评分与生存分析 对AMES、AGES 和MACIS的高危组与低危组生存曲线行单因素生存分析，P值分别为0.001,0.044和0.001，差异均有统计学意义。 3 讨论 甲状腺癌的发生约占全身恶性肿瘤的1%,在神经内分泌系统恶性肿瘤中占90%以上。据统计大约5%-10%的人在1生中可能会发现具有临床意义的甲状腺结节［９］。在所有恶性肿瘤中，甲状腺癌预后相对较好。影响甲状腺癌预后的因素很多，包括病理类型、临床分期、年龄、治疗等。如果能够找到较好评价甲状腺癌预后的分子生物学标记，就可以通过对该标记的检测，判断甲状腺癌的预后，从而合理制定甲状腺癌患者复诊时间，指导临床治疗。 自EG-1基因（基因库：AF358829）发现以来,在肝脏、胎盘、睾丸及成纤维细胞、肌上皮细胞、肝细胞和肺上皮细胞中均发现EG-1基因的表达。有资料报道，乳腺癌、结肠癌、前列腺癌及黑色素瘤细胞中有EG-1基因的表达，且结肠癌、乳腺癌及前列腺癌细胞中的表达均较正常上皮组织明显升高［２］。转染EG-1基因的乳腺癌细胞及HEK-293细胞，增殖活性明显增强；通过siRNA 干扰EG-1基因表达后，细胞增殖活性下降；将两种细胞接种于小鼠体内，发现转染EG-1基因的小鼠瘤体增长快，siRNA干扰后，瘤体生长速度变慢［１０］。EG-1基因与内皮、上皮细胞的增生激活状态密切相关。MAPK 信号转导通路是细胞增殖过程中重要的传导通路 ［１１］。通过研究转染空载体和转染EG-1基因细胞对细胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated protein kinase 1，ERK）1和2、c-jun-NH2激酶、p38的表达发现，转染EG-1基因的细胞其表达明显上调，提示EG-1基因可能通过MAPK途径促进细胞增殖［１０］。有研究分析EG-1基因翻译蛋白结构发现，其N端为多脯氨酸基团，可以与c-Src蛋白SH3基团相互作用；体外蛋白结合分析和体内转染EG-1基因后蛋白印迹均发现EG-1与c-Src蛋白的结合物，且转染后c-Src蛋白总量未发生变化，但活性较前明显增强；体外激酶分析排除EG-1为c-Src蛋白激酶底物的可能，从而推测EG-1可以通过 c-Src激酶途径促进细胞增殖［１２］。 EG-1可能通过激活MAPK、c-Src等信号传导通路，增强甲状腺癌的恶性行为，但具体的作用机制尚未明确。本研究发现，甲状腺癌组织中存在EG-1基因的表达，且与结节性甲状腺肿组织存在统计学差异（χ2=10.720, P0.05）。通过单因素生存分析，甲状腺癌患者EG-1基因表达组与未表达组的生存率存在明显统计学差异（P=0.025），多因素Cox 比例风险回归分析认为EG-1基因可以作为甲状腺癌预后的独立危险因素（P=0.008，RR=4.947）。本研究结果显示，病理类型、年龄、组织学分级、肿瘤分期、肿瘤包膜完整性、淋巴结有无转移、有无血管浸润均影响甲状腺癌预后；通过AMES、AGES 和MACIS评分预测甲状腺癌的预后是可行的；EG-1基因可能成为评价甲状腺癌患者预后的较好的分子生物学标志。通过检测该基因的表达，有助于确切评价甲状腺癌患者的预后，制定合理的复诊时间。 【参考文献】 [1] Liu C, Zhang L, Shao Z, et al. Identification of a novel endothelial-derived gene EG-1[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2002,290（1）:602-612. [2] Zhang L, Maul RS, Rao J, et al. Expression pattern of novel gene EG-1 in cancer[J]. Clin canc Res, 2004,10:3504-3508. [3] Shaha AR. Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differenttiated thyroidcancer[J]. Laryngoscope, 2004, 114:393-402. [4] Akslen LA, LiVosli VA. Prognostic significance of histologic grading compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma[J]. Cancer, 2000,88:1902-1908. [5] Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification of malignant tumors[M]. 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: 52-56. [6] Cady B, Rossi R. An expanded view of risk-groupdefinition in differentiated thyroid carcinoma[J]. Surgery, 1988,104: 947-953. [7] Hay ID, Grant CS, Taylor WF, et al. Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: A retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoringsystem[J]. Surgery, 1987,102:1088-1095. [8] Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, et al. Predicting outcome in papillary thyroidcarcinoma: Development of a reliable prognosticscoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989[J]. Surgery, 1993,114:1050-1058. [9] Ernest L, Mazzaferri. Management of a solitary thyroid nodule[J]. N Engl J Med, 1993,328:553-559. [10] Lu M, Zhang L, Maul RS, et al. The novel gene EG-1 stimulates cellular proliferation[J]. Cancer Res, 2005,65:6159-6166. [11] Johnson GL, Lapadat R. Mitogen activated protein kinase pathways mediated by ERK, JNK, and p38 protein kinases[J]. Science，2002，298：1911-1912. [12] Lu M, Zhang L, Sartippour MR, et al. EG-1 interacts with c-Src and activates its signaling pathway[J]. Int J Oncol, 2006,29:1013-1018.
-
论药对的组配方式和祛痰法中药对的临床研究_临床医学专业毕业论文范文
论药对的组配方式和祛痰法中药对的临床研究_临床医学专业毕业论文范文 【摘要】 药对的主要组配方式有：相须相使配对、相畏相杀配对、性味药对配对、趋向药对配对、补泻配对、动静配对及其他药对配伍等。文章结合祛痰法中主要药对的配伍，举例说明其在临床中的应用。 【关键词】 药对 组配方式 临床应用 “药对”又称“对药”，是指临床上常用且相对固定的中药配伍形式，是方剂最小的组方单位。药对并非两味药物的随机组合，也并非两种药效的单纯累积相加,而是历代医家积累临证用药经验的升华。随着中医药理论和实践的发展,药对的应用及研究也有了进步。药对的研究不仅有助于认清药对是组方的基本结构单元,更有助于指导临证科学用药，提高临床疗效,进一步揭示方剂配伍理论的科学内涵及充实中医药理论。 1 药对组配的方式 药对是根据药物“七情和合” ，针对一定的病证所采用的相应治法为前提，两味中药简单地配伍能够产生或消除某种作用，被临床上广为认可的、功效较为固定的两药组合。目前，《中药药对大全》中临床较为常用或作用比较明显的药对有600对。对于药对组成的原则可从中医药的基本理论入手，中药的四气五味、升降浮沉、归经等都可成为药对组成的原则，其组配方式大致有七情药对组配、性味药对组配、趋向药对组配、其他药对组配等。 1.1 相须相使配对 相须配对或称协同配对，取其相互协同以提高疗效；相使配对或称辅助配对，以一药为主，另一药辅助组成而提高疗效；概言之，相须、相使配对，就是通过相加协同，增强疗效的药物配对方法。如麻黄与桂枝，同属辛温解表药，两药配对，可加强发汗解表之功 ；又如大承气汤，方中大黄泻热通便，荡涤肠胃；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，二药相须为用，峻下热结之力加强。又如附子和干姜均能回阳救逆，附子起效快但维持时间短，干姜起效慢但维持时间长，所以有“附子无干姜不热”的说法，二药同用回阳救逆力强而持久。 1.2 相杀相畏配对 相畏，即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除；相杀，即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法，是药物间相对而言的。概言之，相畏、相杀配对，就是通过制约、减轻或消除别的药物的毒副作用的药物配对方法。如化痰、止呕的半夏配以生姜，既能解除半夏的毒性，又能加强其化痰、止呕之功。逐水的甘遂配以大枣，不但缓解甘遂对胃肠道的毒性刺激，且能扶助正气，祛邪而不伤正。 1.3 性味药对配伍 主要指寒热配伍，如左金丸，用吴茱萸之温热佐黄连之苦寒，以防折火格拒的反应 ，药仅两味，一寒一热，辛开苦降，可用治肝郁化火、胃失和降、逆而上冲所致的嗳气吞酸、口苦、胁肋胀痛等症；又如麻黄辛温，与肺热喘咳证不相宜，但其平喘功宏，他药难以取代之。前人妙用麻杏石甘汤，以石膏倍麻黄，寒热并进，使其宣利肺气而不温燥，清泄肺热而不凉滞，变麻黄辛温之性为辛凉而用。 辛苦配伍(起着辛开苦降，舒畅气机，调和肝脾和脾胃功能的作用，如半夏-黄连)、辛酸配伍(辛散酸收，解散邪气收敛正气，适宜于正虚邪恋的复杂病情，如干姜-五味子)、酸甘配伍(具有益阴敛阳，补虚生津的作用，即酸甘化阴，如芍药-甘草)等等。 1.4 趋向药对配伍 包括升降配伍(升麻-柴胡，两升药相伍升阳举陷)、归经配伍(白术-茯苓同归脾经，党参-黄芪同归脾肺经)、表里配伍(黄芪-白术，前者固表，后者健脾，表里同时加强益气之功)、散敛配伍(细辛-五味子，两药酸辛相伍，一散一收，能制其偏，扬其长，又如桂枝汤中的桂枝、白芍配对，方中以桂枝解肌表而通阳气，用白芍敛阴和营，使桂枝辛散风寒而又不致伤阴，二药配伍，一散一收，开合相济，调和营卫，使表解里和)等。 1.5 补泻配对 如柴胡加芒硝汤，方中人参与芒硝同用，人参益气和中，补益正气，正足邪自去，这是补的一面；芒硝软坚通便，泻热去实，邪去正自安，这是泻的一面。两药配对，相反相成，扶正祛邪。 1.6 动静配对 如右归丸，方中熟地性主凝静，潜肾填精，得肉桂之温通，其凝静之性得以调拨，则无呆滞凝结之虑，药力易于流散，增强了滋养肝肾之功，即所谓“静欲动来推”之意；肉桂性主温动，温补肾阳，有熟地静守纯养则能防其刚热。两药配对，动静相兼，刚柔相济，并配用他药，温补肾阳，兼益精血。 1.7 其他配对还有其他药对配伍，形式特殊且能产生一种其它药物和药对都不具有的专门效用，例如八法当中汗清并用的麻黄-石膏， 补气生血的黄芪-当归；化瘀止血的五灵脂-蒲黄，温阳行水的附子-茯苓；柴胡-黄芩能和解少阳，黄连一肉桂能交通心肾，桂枝-白芍能调和营卫，柴胡-升麻能升阳举陷，鳖甲-青蒿能养阴透热，干姜-黄连能辛开苦降；还有从生物学的角度考虑按生物固有的遗传特性配对(如鹿角-龟板大补阴阳)，按生物的应时特性配对(如半夏-夏枯草取交通季节，顺应阴阳)；生蛤壳—枳壳是治疗咳痰粘稠胸闷的常用药对，郁金—石菖蒲治疗慢性萎缩性胃炎的气滞湿阻、胃气上逆、阴血不足者，僵蚕—夏枯草对治疗胃、声带炎性息肉、牙周炎、前列腺增生能明显提高疗效。另外还有的功效配对、调节配对、引经配对、芳香配对、刚柔润燥配对、枝叶茎花梗的配对等配对方式。 2 祛痰法中药对的临床运用 运用药对在临床上的应用很多，运用准确，可以达到事半功倍的效果，祛痰法中药对的运用比较多，归纳起来应用最多的有宣、降、润、收四法。 2.1 宣法 常用药对有麻黄与苦杏仁，白前与前胡。 麻黄与苦杏仁，两药配伍，麻黄味辛性温，中空外达，善行肌表卫分，开腠理散寒邪，宣肺平喘；苦杏仁味苦性降，能降气止咳平喘。麻黄以宣肺定喘为主，苦杏仁以降气止咳为要。二药伍用，一宣一降，宣降结合，肺气通调，止咳平喘之力益彰。可以治疗风寒咳嗽、气喘诸证；癃闭、水肿，证属肺气不宣者；突发性耳鸣、耳聋，证属肺气不宣，耳咽管阻塞者；中风偏枯诸症。 白前与前胡，白前走里，清肺降气，祛痰止咳；前胡走表，宣散风热，降气消痰。若外感风寒、风热，或痰浊壅肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致气逆、咳嗽多痰等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，下气化痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之清肃功能恢复正常，故痰可去，嗽可宁。可以治疗咳嗽初起，肺气不宣而致肺气上逆、咳嗽吐痰、痰吐不爽、咽痒、胸闷、气促等症。 2.2 降法 常用药对有葶苈子与大枣，白芥子与莱菔子。 葶苈子与大枣，两药伍用，名曰葶苈大枣泻肺汤，因大枣甘缓补中，补脾养心，缓和药性；葶苈子苦寒沉降，泻肺气而利水，祛痰定喘。二药伍用，以大枣之甘缓，挽葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻利太过，伤其胃气，共奏泻痰行水、下气平喘之功。可治疗痰涎壅滞，肺气闭阻，咳嗽痰喘，悬饮，肺痈等证。 白芥子与莱菔子， 两药伍用，出自《韩氏医通》三子养亲汤。莱菔子辛甘，长于顺气开郁，下气定喘，消食化痰，消胀除满；白芥子辛能入肺，温可散寒，长于利气豁痰，温中散寒，通络止痛。二药配伍运用，相互促进，利气消食、祛痰止咳、降气平喘之力增强。可以治疗老人虚人痰嗽等症；久咳痰喘等症。 2.3 润法 常用药对有知母与川贝母，阿胶与紫菀。 知母与川贝母，知母苦寒，气味俱厚，上行入肺，中行归胃，下行走肾，功专滋阴降火，消痰止嗽，润燥滑肠；川贝母苦甘而凉，质润，走上焦、入心肺，能润肺散结，化痰止嗽。二药伍用，并走上焦，清气滋阴、降气润燥，化痰止咳力增强。可以治疗阴虚燥咳诸症；肺热咳嗽，痰壅喘急；肺痨咳嗽等证。 阿胶与紫菀，二药伍用，出自《张氏医通》紫菀散。阿胶补肝血、滋肾水、润肺燥，止血；紫菀润肺下气，化痰止咳。二药伍用，相互促进，育阴润燥、祛痰止咳、补血止血力增强。用于治疗肺虚久咳，痰中带血等症；支气管扩张引起的咯血等症。 2.4 收法 主要药对有麻黄与罂粟壳，熟地与当归，人参与三七。 麻黄与罂粟壳，麻黄宣肺平喘，利水消肿，发汗解表；罂粟壳敛肺止咳，涩肠止泻，止痛。麻黄以宣为主，罂粟壳以敛为要。麻黄突出一个开字，罂粟壳侧重一个合字。二药伍用，一宣一敛，一开一合，相互制约，相互为用，止咳平喘甚妙。治疗久咳肺气不收，干咳少痰，咳嗽不止等症。 熟地与当归，熟地益肾纳气，补血养肝；当归补血和血，活血止痛，又主咳逆上气。二药伍用，滋阴补血，益肾平喘之功益彰。治疗妇女久咳、久喘，而阴亏血虚者；妇女月经不调，崩漏等症；心悸、失眠、眩晕证属精亏血虚者。 人参与三七，人参大补元气，补脾益肺，生津止渴，宁神益智；三七祛瘀止血，活血止痛。人参以补为主，三七以散为要。二药伍用，一补一散，相互制约，相互为用，益气活血，散瘀定痛，止血、止咳甚妙。治疗虚劳咳嗽，老年体弱之痰嗽，经久不愈者；冠心病心绞痛诸症；各种出血性疾患。 以上四法，为药对在祛痰法四个治疗阶段的临床应用，根据病人的具体情况，遵照辨证施治的法则灵活运用往往效佳。 综上所述,药对是在中医药基本理论的指导下,以药物性能和治法为依据,以安全有效为目的,结合炮制、剂量而精确遣药确定下来的用药基本单元。但是目前关于药对组成形式在中医药学界尚未达成共识,我们期望着今后药对理论研究的进一步完善。药对的临床研究多个人经验总结,或是文献研究总结，所以临床研究应寻找更多的相关现代研究为其提供实验依据,从而进一步丰富理论来源。
-
DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性粗隆间骨折_临床医学专业毕业论文
DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性粗隆间骨折_临床医学专业毕业论文 作者：沈爱东 徐瑞生 包聚良 【摘要】 目的 观察DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对46 例患者随机采用DHS内固定术手术治疗(对照组)或DHS配合鲑鱼降钙素喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗(治疗组)，观察比较两组患者在术后4、8、12周末X线表现，6个月后两组患者治疗前后患侧股骨近端(bone mineral density，BMD)值变化和术后疗效。其中治疗组26 例，对照组20 例，两组在性别、年龄、骨折类型等1般情况方面都具有可比性。结果 治疗组患者的骨痂、骨质生成的时间均较对照组明显缩短，生成数量增加，治疗效果明显。治疗6个月后，治疗组治疗后比治疗前患侧股骨近端BMD有所增加(P＜0.05)，而对照组无明显差异(P＞0.05)，且治疗组术后疗效的优良率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。结论 DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复。 【关键词】 骨质疏松 粗隆间骨折 DHS 鲑鱼降钙素 钙尔奇D片 Clinical Observation for the Treatment of Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture with DHS Combined with Drug Abstract：Objective To study the effectiveness of DHS combined with drug in the treatment of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures.Methods Fortysix cases of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures were randomly treated with either DHS or DHS combined with Miacalcic in combination with DCalfor and they were followed up to compare the therapeutic results.Among them，26 cases were treated with DHS combined with Miacalcic in combination with DCalfor while the other 20 with DHS.The age，gender，fracture typing were worthy to be compatable in the two groups.Results The union of fracture and the therapeutic effect of the therapeutic group was better than the other group；after 6 months，the BMD of the proximal end of the femur in the therapeutic group in posttreatment was higher than in pretherapy(P＜0.05)，while the result of the other group was not notable.Conclusion In treating osteoporotic femoral intertrochanteric fractures，DHS combined with drug can efficiently promote growth of osteothlus，accelerate union of fractures，reduce the time in bed，and facilitate functional recovery. Key words：osteoporosis；femoral intertrochanteric fracture；dynamic hip screw(DHS)；miacalcic；Dcalfor 股骨粗隆间骨折是老年人临床比较多见的骨折类型。老年人骨基质明显减少，骨质变得疏松脆弱，容易在外力的作用下发生骨折。在无严重内科疾病而能耐受手术的情况下应积极手术治疗以改善髋关节的功能，提高生存质量。我科自2005年10月来采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折26 例，并与单纯手术治疗的20 例做对照观察，结果报道如下。 1 临床资料 选择46 例新鲜合并有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折病例。随机分为两组，Ⅰ组(治疗组)：男10 例，女16 例；年龄60～79 岁，平均72 岁。按Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型10 例。骨质疏松根据健侧髋部X线片Ward3角区的Singh指数(Ⅵ度分度法)进行分类，Ⅰ～Ⅳ度19 例，Ⅴ度5 例，Ⅵ度2 例。伤后至手术时间0～8 d，平均3.6 d。本组病例采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗。Ⅱ组(对照组)：男8 例，女12 例；年龄62～84 岁，平均74 岁。按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型8 例。骨质疏松根据健侧髋部X线片Ward3角区的Singh指数(Ⅵ度分度法)进行分类，Ⅰ～Ⅳ度14 例，Ⅴ度4 例，Ⅵ度2 例。伤后至手术时间0～7 d，平均3.5 d。本组病例采用单纯DHS内固定治疗。两组患者的1般情况无显著性差异(见表1)。 2 方 法 2.1 治疗方法 2.1.1 手术方法 患者入院后即行术前评估及检查，延期手术者行胫骨结节牵引。对合并内科疾病经会诊控制平稳、能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。手术在硬膜外麻醉下进行，患者平卧于骨科牵引床上。牵引复位满意后，取大粗隆下外侧直切口，长约6 cm，切开阔筋膜及股外侧肌，显露大粗隆下方骨质，取大粗隆下方3.5 cm(较常规进针点远1 cm左右)为进针点。在透视下置入拉螺钉、侧方套筒钢板、固定螺钉。术中复位小粗隆，用钢丝或螺钉固定。常规缝合切口，加压包扎。术后患肢适当抬高，穿防旋鞋置外展位。第2天即鼓励患者作患肢肌力锻炼，1周开始患髋关节及同侧膝关节的持续被动功能锻炼(CPM)和主动运动。根据骨折愈合情况制定负重方案。 2.1.2 药物治疗 术后常规应用抗生素预防感染，脱水剂消肿等治疗。治疗组在上述基础上配合鲑鱼降钙素喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗。其中鲑鱼降钙素每日喷鼻200 IU，两鼻孔各100 IU；钙尔奇D，1片/d，口服。疗程为半年。对照组未给予抗骨质疏松治疗。 2.2 观察方法 两组病例每月复查X线片1次，连续3个月，比较X线表现(骨痂定量分析［1］)。骨折愈合过程中骨痂变化可定量表述为以下几种情况：a)少量骨痂：骨痂开始出现的阶段或骨膜反应出现的阶段，骨痂呈“托状”或“袖状”，在骨折断端没有形成桥状连接，无论范围、体积大小，均为此期。骨折间隙清晰，间隙增宽平均0.31 mm，骨痂质量差；b)中量骨痂：在骨折断端间至少有1面形成桥梁骨痂。骨折间隙清晰，骨痂质量介于差良间；c)大量骨痂：骨折断端至少有两面形成桥梁骨痂，骨折间隙模糊。测定治疗前及治疗6个月后患侧股骨近端Ward3角、L2～4、健侧股骨颈与大粗隆骨密度(bone mineral density，BMD)。应用Merled′Aubigne评分法评价术后疗效。即根据髋关节疼痛、运动幅度、步行情况3项评分相加，≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，8分以下为差。表1 两组患者的1般资料比较（略） 2.3 统计学处理 采用SPSS软件处理，组间结果比较和治疗前后结果比较均采用t检验，率的比较用χ2检验。 3 结 果 给予鲑鱼降钙素加服钙尔奇D片治疗的病例，骨痂、骨质生成的时间均较未采用抗骨质疏松治疗的病例明显缩短，生成数量增加，治疗效果明显(见表2)。治疗6个月后，抗骨质疏松治疗组治疗后比治疗前患侧股骨近端Ward3角、L2～4、健侧股骨颈与大粗隆BMD有所增加(P＜0.05)，而对照组无明显差异(P＞0.05)，治疗组与对照组比较BMD的改变有显著差异(P＜0.01，见表3)，且治疗组术后疗效的优良率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义(见表4)。表2 治疗组和对照组X线表现对比（略）表3 两组治疗前后相应部位BMD值变化比较（略）表4 两组术后疗效比较（略）注：①与对照组相比，χ2＝4.945，P＜0.05。 [NextPage] 4 讨 论 老年人骨质常伴有骨质疏松，其溶骨速度较成骨快，骨基质丢失较多，骨弹性和硬度均下降，容易发生骨折。股骨粗隆间骨折为常见骨质疏松性骨折的1种。为了避免长期卧床牵引治疗带来的并发症，在没有手术禁忌证情况下应积极早期手术治疗，缩短骨折愈合及卧床时间，减少并发症，提高患者生命质量。DHS内固定手术，能在早期达到1定的固定强度，有利于患者早期进行床上和下地功能锻炼，最大程度地恢复患肢功能。我们在DHS内固定手术过程中采用低于正常进钉点1 cm左右进钉，其目的是为了确保动力螺钉能打入股骨头至股骨颈内下方的第1压力骨小梁区域(可以为螺钉提供足够的锚合力和支撑力)，从而减少后期螺钉切割滑移等并发症的发生。术中我们同时复位小粗隆，用钢丝或螺钉予以固定。如果不处理小粗隆，会因股骨上段外侧(张力侧)负荷的增加而造成固定失败，甚至导致髋内翻的发生。有学者认为应将小粗隆复位固定重建与外侧的钉板固定提高到同等的重要地位来看待［2］。 手术只是治标，老年人骨质疏松性骨折的治疗不能仅靠外科治疗，还需要进行综合治疗，即手术的同时进行骨质疏松病因学的治疗，做到标本兼治。本治疗组病例我们采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗，结果表明，治疗至第8周，X线片上骨折出现了少量骨痂生长，到第12周出现较多量的骨痂，骨折线开始模糊。对照组治疗第8周仍未见骨痂形成，第12周仅见少量骨痂，骨折线仍然清晰。由此可以看出，应用鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗可以显著缩短骨折愈合时间，促进骨折的愈合。李晓林等［3］研究认为，鲑鱼降钙素能减少骨量丢失，促进骨矿化，提高骨密度；使软性骨痂向骨性骨痂转换加快，加快骨小梁的形成和成熟，改善骨结构，提高骨的生物力学特性和抗骨折能力(骨强度)，降低骨折的发生率。鲑鱼降钙素通过作用于破骨细胞受体，抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，同时抑制肾小管对钙、磷、镁等多种离子重吸收。临床研究证明，鲑鱼降钙素可降低骨量丢失，增加髋部、腰椎及前臂等部位的骨矿含量［4～6］。Overgarrd等［4］报道，鲑鱼降钙素鼻喷剂治疗骨质疏松症，每日200 IU，持续2年，患者骨密度增加，同时骨折发生率明显低于对照组。Kapetanos等研究表明，骨质疏松症患者经鲑鱼降钙素治疗6个月，股骨近端及腰椎BMD与治疗前比较，平均增加6.8％［6］。本研究观察到，结合使用鲑鱼降钙素联合钙剂治疗6个月后，患者患侧股骨近端Ward3角骨密度与治疗前比较，差异有显著意义(P＜0.05)。对照组患侧股骨近端骨密度与治疗前比较均无明显变化(P＞0.05)。治疗组BMD增加1.77％，对照组为0.17％，治疗组与对照组比较BMD的改变有显著差异(P＜0.01)。同时我们观察到身体的其他部位如L2～4、健侧股骨颈与大粗隆在药物的治疗下，其BMD与治疗前比较，差异同样有显著意义(P＜0.05)。提示鲑鱼降钙素联合钙剂治疗同样可以减少全身其他部位骨钙的继续丢失，增加骨密度，提高骨的生物力学特性，其结果与Reginster等［7］研究的结果相似。其中鲑鱼降钙素与钙剂合用可以减轻消化道等副作用。我们还观察到治疗组患者的术后疗效明显高于对照组，其优良率的差异有统计学意义(P＜0.05)。抗骨质疏松治疗能促进骨折早期愈合，增加骨折手术复位后骨的稳定性，减少卧床时间，促进早期功能锻炼，有利于患髋功能的恢复。抗骨质疏松治疗通过抑制破骨细胞功能、减少破骨细胞的数量和活动、作用于骨细胞促进骨形成等作用使成骨与破骨的负平衡得以改善，提高了老年人全身BMD，改善了骨的质量，减少了老年骨质疏松性骨折的发生。 综上所述，采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复，是临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的理想方法，值得推广应用。 【参考文献】 ［1］赵怀志，郝华，卢明书，等.X线片骨痂定量探讨与应用［J］.中国中医骨伤科杂志，1995，3(4)：810. ［2］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178179. ［3］李晓林，卢伟杰，吴丹，等.鲑鱼降钙素对绝经后骨质疏松症疼痛的疗效观察［J］.实用医学杂志，2000，16(9)：784785. ［4］Overgaard K，Hansen MA，Jensen SB，et al.Effect of salcatoning given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis：a doseresponse study［J］.BMJ，1992，305(6853)：556561. ［5］Peichl P，Rintelen B，Kumpan W，et al.Increase of axial and appendicular with trabecular and density in establishcd osteoponsis intermittentnasal salmon calcitonin therapy［J］.Gynecol Endocrinol，1999，13(1)：714. ［6］Overgaard K，Riis BJ，Christionsen C，et al.Effect of salcatonin given intranasally on early postmenopausal bone loss［J］.BMJ，1989，299(6697)：477479. ［7］Reginster JY，Jupsin I，Deroisy R，et al.Prevention of postmenopausal bone loss by rectal calcitonin［J］.Calcif Tissue Int，1995，56(6)：539542.
-
“3+2”模式下普通外科临床实习的教学体会_临床医学专业毕业论文范文
“3+2”模式下普通外科临床实习的教学体会_临床医学专业毕业论文范文 作者：王伟军，王强，胡志前，王来根 【关键词】 普通外科；教学模式；实习 普通外科是外科学的基础，抓好普通外科临床实习教学是整个外科学临床实习成败的关键［1］。我校本科生临床医学教育实行“3+2”新模式7年来，伴随着临床教学内容和方式的调整，我们采取相应的教学形式，注重理论与实践的紧密结合，强化学生临床综合能力的培养和整体素质的提高，现将外科实习带教中的体会介绍如下。 1 普通外科的临床教学特点 传统的“4+1”教学模式，本科生前4年在校园学习医学基础、临床基础和临床科目，然后到教学医院见习，最后1年在医院进入临床实习阶段。新的“3+2”教学模式要求医学生前3年完成医学基础和临床基础科目后，进入临床医学院完成后两年的临床学习任务，包括理论和临床实践的学习。两年的临床实习阶段分成3个部分，即内科部分、外科部分和专科部分，每1个部分完成相关的基本理论、基本知识和基本技能的训练［2］。“3+2”教学模式下，医学生在完成基础科目学习后即来到临床科室，对常见病例的临床表现和手术治疗情况都充满了求知的欲望，但由于外科工作的限制，带教老师不可能详细介绍疾病的全部内容，常常需要术中教学，1边手术1边讲解。过去实习医生的工作常常局限于开化验单、记录病程等，缺乏主动学习的积极性。现在实行本科生教学导师负责制，针对科室收治的常见病种，让学生自学相关理论知识，再结合患者的临床实际情况，加深他们的印象，从而达到医学教学模式改革的基本目的和要求［3］。临床外科教学具有社会性、时间性、复杂性和条件性等特点，在临床教学过程中，需要采取多种教学形式，比如晨交班、教学查房、术中讲解和小讲课等。科室主任亲自抓教学，定期进行提问和讲解，利用每周主任查房时间，从临床教学和管理等各个方面来强化完善教学工作。针对典型病例，引导学生抓住患者病史特点，参加术前讨论、手术及术后治疗全过程，充分调动他们的积极性。 2 教学过程中的3个“重视” 2.1 重视外科基本功训练 普通外科是1门实践性很强的学科，实践是获得技能的主要途径。为此我们在临床教学过程中，努力给学生创造实践操作的机会，1些基本临床操作技能，如换药、拆线、外科清创缝合以及门诊小手术等，先由教师严格按操作规程向学生讲解操作要领、注意事项，并进行示范，然后尽可能让学生动手操作，带教老师1定要做到“放手不放眼，放眼不放心”，发现问题及时纠正，使他们在巩固理论知识的同时能较熟练地完成操作。日常带教过程中，我们要求每位新入科的实习医生先由教学组长示教1遍操作，再让每位带教老师示范和监督，做到不厌其烦，反复纠错，通过大家共同的努力，使学生的无菌观念和无菌技术得到了规范和强化。 2.2 重视临床思维能力的培养 临床思维能力是运用理论知识对疾病进行综合分析、推理、诊断和鉴别诊断的能力，可直接反映临床医生认识、处理疾病的能力和水平。正确的临床思维方法和良好的临床思维习惯是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学教育的重要培养目标。我们通过以下几方面来培养学生的临床思维能力：①帮助学生尽快适应新环境，做好从学生到医生的角色转变；②指导学生学会收治病人，初步培养其临床思维；③重视教学查房，不断加强其临床思维训练。 2.3 重视医德教育 医德教育是临床教学中的1个重要方面，医生以德为本，良好的职业道德和精湛的医疗技术对1个优秀的医生来说同等重要。带教老师应具有急患者所急，为患者所需，全心全意为患者健康服务的精神，以及无私奉献于医学事业的高尚情操。“3+2”教学模式中，医学生和带教老师接触时间较长，从而对老师的医德医风提出了更高的要求，实行本科生导师制后，导师不仅要以身作则，为人师表，为学生树立良好的榜样，还要结合不同特点学生的具体情况“因才施教”，让学生懂得医生只有赢得患者的信赖才能使治疗发挥更好的功效，而医生只有全心全意为患者着想才能赢得患者的信赖和尊重。 【参考文献】 ［1］ 李清龙，雷3林，范文涛，等.外科临床见习教学思考［J］.局解手术学杂志，2005，14（5）：326. ［2］ 李 刚，王为忠，林 艳.浅谈普通外科临床实习教学［J］.中国康复理论与实践，2004，10（2）：125-126. ［3］ 石 彦，张 超，陈自强，等.普通外科临床实习的教学体会［J］.局解手术学杂志，2005，14（1）：36.
-
浅析门诊药房调剂儿童合理用药应注意的问题_临床医学专业毕业论文
浅析门诊药房调剂儿童合理用药应注意的问题_临床医学专业毕业论文 摘要： 本文从儿童患者的特殊生理结构出发，分析药师在门诊药房配发药物时，提醒患者家属在药物使用方法、剂量、特殊贮存等方面应特别注意的问题，从而确保患儿正确使用药物，提高药物的安全性和有效性。 关键词： 儿科用药 门诊发药 安全 合理用药 随着社会的进步和医疗科技的发展，患者对医疗服务的要求越来越高。而且随着药品种类日益增多，药物不良反应也有增多的趋势。临床医师不可能掌握所有药物的各种信息，也不可能向患者逐一详细说明，因此药师的作用日益重要。另外部分药品生产厂家的说明书内容专业性较强，医学用语使患者不易理解。种种原因都要求医院药师开展药学服务，指导患者安全合理用药。 由于儿童身体各部组织处于发育成熟阶段，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄与成人相比有明显差别，加之儿童个体差异大，对药物的反应各有不同，因此，合理用药在儿科尤为重要，直接关系到儿童用药的安全、有效［1］。 如何指导患儿正确使用药物，提高药物的安全性和有效性，降低药物不良反应的发生，是每一个药师在调剂配方时应重点注意的问题。现在的医院药学工作模式已由传统的“保证药品供应”转变为“以病人为中心”的药学技术服务模式，由被动式服务转向主动式服务。门诊药房是连接医患的一个纽带，是直接面向患者的重要岗位，对患者用药的正确指导可提高药物治疗的有效性，也使药师的价值得到体现［2］。针对儿童这一特殊群体，在配发药物时应对家长详细指导合理用药，指导时应注意以下几个问题。 1 对家长详细交代药物的使用方法 （1）某些药物如治疗痤疮的维A酸乳膏，由于日光可加重维A酸对皮肤刺激并导致维A酸分解，因此本品最宜在晚间及睡前使用，治疗过程应避免日晒。眼膏宜睡前涂用，若白天应用膏剂，患儿常因视物模糊，哭闹而擦掉，影响药物吸收。（2）有些患儿家长带孩子同时看内科、五官科、皮科，同类药品或具有相同成分的药品开重的现象较多，如小儿伪麻美芬滴剂与美敏伪麻溶液都含有麻黄素，在这种情况下，极易造成重复用药，应向家长交待清楚不可同时服用，避免重复用药或超剂量用药危及患儿生命安全。（3）微生态制剂如枯草杆菌肠球菌颗粒、双歧杆菌三联活菌散剂等，可补充正常生理性细菌，纠正肠道菌群失调，多用于儿童腹泻及消化不良的治疗［3］。当上述药物与口服抗生素合用时，抗生素可以杀灭具有生理作用的微生物使药效降低。因此在配发此类药物时应向家长特别交待，应用凉开水冲服，且与抗生素间隔1h以上服用。（4）某些混悬液型药物如口服的布洛芬混悬液，外用制剂炉呋洗剂，应嘱咐家长用前摇匀，使药物发挥其最大疗效。 2 对家长准确交代药物的使用剂量 病人能正确服用药品，较好地完成治疗过程，就可以加快病情的好转。但多数患儿家长对医学知识的了解有一定的局限性，因此药师要给予患者主动的用药指导。对于剂量的交待应做到语言平实易懂，清楚明了，尽量避免使用太专业化术语。目前市场上适用于儿童，特别是婴幼儿的药物剂型比较缺乏，在使用成人药物剂量时，婴幼儿有时只需成人药物剂量的1/3甚至1/10，所以必须向家长交待清楚剂量、用法，以免发生用药差错。 3 明白告知家长特殊药物的贮存方法 一些特殊的药品需要有特殊的贮存条件。如白蛋白、干扰素等生物制品，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌三联活菌散等微生态制剂，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液等药物，贮存条件一般是在2℃～8℃冷藏，如果温度过高或冰冻环境会使药效降低，影响疗效，因此在发药时应特别提醒家长注意保存温度。左氧氟沙星滴眼液是消旋体氧氟沙星的光学活性部分（左旋体），具有约2倍于氧氟沙星的抗菌活性。为了避免其化学活性的降低，应注意避光保存，在配发药物时要向家长交待清楚。 4 其他应注意的问题 （1）在使用解热镇痛药退热时，应向家长解释清楚38.5℃以上才需服用，并且告之2次用药间隔时间及最多服用次数，避免因急于退热而重复用药，引起患儿大量出汗甚至虚脱。（2）在配发青霉素及头孢类药物时，为了提高药物安全性，应询问患儿及家属有无青霉素过敏史，青霉素类药物皮试阴性方可发药；头孢类药物必要时也应先做皮试，以避免药物不良反应带来的危害。（3）一般口服自制制剂有效期都比较短，在发药时要特别提醒家长注意药物的有效期，以免误服过期药物给患儿带来危害。 总之，保证儿童安全、合理用药，促进儿童健康成长是我们药师的责任。在配发药物时，药师要运用高度的责任心和扎实的专业知识给予患者主动的、详细的用药指导。药师还应不断加强学习，为患者提供综合性的、全方位的优质服务。 【参考文献】 1 潘西玲.浅谈儿童合理用药.现代医药卫生，2004，（8）：93. 2 缪芬，陆国光，王珏.发药交待与儿童用药的合理性.儿科药学杂志，2003，（5）：47. 3 贾公孚，谢惠民.临床药物新用联用大全.北京：人民卫生出版社，2000，21.
-
浅谈温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎_临床医学专业毕业论文范文
浅谈温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎_临床医学专业毕业论文范文 【摘要】 摘要：通过检索历代文献中“骨痹”的病机、治法有关的论述，结合现代中医证候流行病学调查结果，采用文献比较等方法，对中医药治疗膝关节骨性关节炎进行了探讨。膝关节骨性关节炎属于中医“骨痹”范畴，基本病机是肝脾肾三脏亏损，寒湿侵袭，治法有：不必祛邪，惟在补正；补脾不如补肾论；补肾即所以补肝；阴阳并需，养阳在滋阴之上等。指出温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法。 【关键词】 骨性关节炎 温补肾阳 病机 骨痹 膝关节骨性关节炎是病因仍未明确的疾病，一般认为与衰老、创伤、代谢等因素有关。随着人类平均寿命的延长，老龄化社会的到来，膝关节骨性关节炎的发病率正在逐渐升高。目前，对于本病的病机多认为属正虚感邪，中医药疗法是从局部和全身两方面着手防治该病，患者依从性好，且具有简、便、廉、安全性较好的特点，适合长期使用。治法既可见补养肝血、补益脾胃、补肝肾、补脾肾、补肾阴、益肾阳等扶正方法又可见祛风湿、化瘀等祛邪方法。总的来看对病机和治法方面难达共识。为此本课题检索历代文献中与本病病机、治法有关的论述并结合现代中医证侯流行病学调查结果，采用文献比较等方法，一阐明本病的基本病机和治疗大法。 1 膝关节骨关节炎属于中医骨痹的范畴 1.1 古籍研究中医古籍中并没有“膝关节骨关节炎”这一病名的记载 ,但对相关疾病的描述与之颇为相似。《内经》指出“病在骨 ,骨重不可举 ,骨髓酸痛 ,寒气至 ,名曰骨痹”。“骨髓酸痛”与本病的膝痛、受寒加重症状类似。《中藏经》说：“骨痹 ,乃嗜欲不节 ,伤于肾也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不节则肾精亏虚，这与本病多发于年老体衰相符合。 1.2 现代研究影像学发现膝关节骨性关节炎后期多有明显的增生病变 ,所以称之为膝关节骨质增生症、膝关节肥大性关节炎(病) 。因其发病与年龄老化和既往的关节创伤有密切关系 ,临床也称之为膝退行性骨关节炎(病) 、老年性膝关节病骨关节炎。国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》［1］将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹” (自注的西医对应病名“退行性骨关节炎” ) ,将膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹”(自注的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎” )。所以目前一般认为该病属于中医学“痹证(病)”的范畴 ,临床上多以“骨痹”称之。 2 膝关节骨性关节炎的病机概要 本病是由于年老体弱，用力不当、劳损过度,肝肾亏虚,元阳不足，温煦鼓动无力,致气血淤阻,筋脉凝滞,筋骨失养,加之寒湿乘虚侵袭,留注关节导致经脉淤滞而发病。正虚为本，是发病基础,其涉及到肝脾肾三脏,寒湿邪侵是其诱因。 2.1 寒湿在阴早在《内经》就有本病类似证的病因病机的相关论述。《素问·痹论》就指出：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。” 可见痹的发生与风寒湿关系密切。明代医家孙一奎解释这段话为：“行痹者，行而不定也，今称为走注疼痛，及历节风之类是也。痛痹者，苦楚，世称为痛风及白虎飞尸之类是也。著痹者著而不移，世称为麻木不仁，必著而不移。启玄子曰：‘风则阳受之，故为痹行。寒则阴受之，湿则皮肉筋骨受之，故为痹著而不去也。’大抵固当分其所因，风则阳受之；痹感风寒湿之气，则阴受之。为病多重痛、沉著，患者难易得去。”(孙一奎医学全书·赤水玄珠)。《灵枢·寿夭刚柔篇》曰：“在阳者命曰风，在阴者命曰痹”。张景岳说：“本皆由感邪所致，但外有表证之见，而见发热头疼等证，或得汗即解者，是皆有形之谓，此以阳邪在阳分，是即伤寒中风之属也，故病在阳者命曰风。若既受寒邪，而初无发热头疼，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，及延绵久不能愈，而外无表证之见者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也，故病在阴者命曰痹。其或既有表证，而疼痛又不能愈，此即半表半里、阴阳俱病之证，故阴阳俱病者命曰风痹。此所以风病在阳而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘以之而为此诸证”（景岳全书）。从膝关节骨性关节炎具体病位来看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特点，可见本病与“风”关系不大［2］。 2.2 肝肾亏虚《素问·六节脏象论》说：“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋”。《素问·脉要精微论》说：“膝者筋之府，屈伸不行则偻附，筋将惫矣”。《素问·上古天真论》指出：“今五藏旨衰，筋骨解堕，天癸尽矣，身体重，行步不正。” 《素问·上古天真论》说：“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。 清代张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝关节疼痛时指出: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”说明骨痹多发于中老年人，其本在肝肾不足，精气血亏虚，筋骨失养。刘向前分析147篇公开发表的中医有关本病的文献发现提及肝肾亏虚的有78篇，占53.1%，说明肝肾亏虚在本病病因病机方面占有重要地位［3］。 2.3 脾肾亏虚张元素曰：脾虚则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持……强立，股膝内肿厥。《嵩崖尊生全书》说：“膝属脾肝肾，膝痛皆三阴亏损之症。两膝浮肿，腿足渐细，足三阴血虚火燥所致。” 石仰山提出脾胃气虚是老年性膝关节骨性关节炎的根本原因之一的观点［4］。陈昆山提出痹证患者之正虚主要为脾肾亏虚，痹病患者无论在发作期或缓解期, 皆有正气不足的病理基础存在, 只是在缓解期以脾肾亏虚为主要病理变化［5］。 2.4 肾阳气亏虚刘宗厚曰：“人之感三气而为痹者，以其形虚、血虚耳”，此处，形虚乃精亏之意。正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚”。又《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，阴气自半矣。” 张景岳解释说：“此阴气者即先天之元精，先天元精根于肾”（景岳全书）。肾中精气的盛衰与人的衰老密切相关。 “…肾不生则髓不能满故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛节也”（《内经·逆调论篇》）。此处“寒”字并非单指外寒，寓示了肾精亏虚表现出肾阳不足是骨痹的根本原因。又《素问·痹论》指出“:痛者寒气多也,有寒故痛也。”张景岳更明确指出“:然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少也。”（《景岳全书》）。有的学者对750例基本健康的老年人进行了老年与虚证关系的调查，以具体数据指出老年人虽都可有不同程度的气血阴阳虚亏，但明显地以阳虚和气虚的比例最大，故为老年人要注意维护阳气之说提供了客观依据［6］。王米渠［7］发现年老后生理性肾气亏虚,正气不足,易感受寒邪而发生骨关节炎。近期一项调查发现膝关节骨性关节炎患者有肾阳虚的占81.4％。这与古人的认识是一致的，说明肾阳虚是本病的基本证候［8］。 3 温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法 3.1 痹症生,法不必去邪，惟在补正《内经》中首次提出了“肾阳衰弱 ,寒湿入骨” ［9］是骨关节病发生的病机关键 ,经宋金元医家的补充和发展 ,至明清时期确立了从肝肾论治骨关节病的大法。薛己谓: “筋骨作痛 ,肝肾之气伤也”，薛氏用补肾法治伤在实践中取得了成功。张介宾在论治骨痹时提出了“阳非有余”“真阴不足”“人体虚多实少”等论点 ,形成了他在骨关节病治疗上注重补益真阴元阳、慎用寒凉及攻伐之品的风格 ，嘱“治痹之法 ,惟此为最”。陈士铎说:“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。补正，补肾火也。火非水不长，补火必须补水”。 3.2 补脾不如补肾论《内经》中提出：“脾主肌肉四肢”考虑本病病在四肢，又加后期关节周围肌肉萎缩，有人认为属脾虚。然而，早在北宋时期的许叔微就提出“有人全不进食，服补脾药皆不验……盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食”（《普济本事方·补脾并补肾论证》）。南宋严用和则明确提出“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。 3.3 补肾即所以补肝生理上，肝肾同源，“精血互化”；病理上，肝肾同病（母病及子、子盗母气）；治疗上，资水涵木，补肝往往以补肾为主；正如李中梓所言：“乙癸同源，东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。” 肝肾亏虚从治疗上来说等价于肾虚，加上 “肝”字无非是为了强调“肝与筋“之间的关系，如《素问·五藏生成》提出：“肝之和筋也”及《灵枢·九针论》说的“肝主筋”。 3.4 阴阳并需，养阳在滋阴之上虽然，肾中精气可表现出肾阴和肾阳两种不同的功能形式，但是肾阳与肾阴在骨关节炎的疾病发生发展过程中的地位是不同的。许叔微重视肾及肾中真火的重要性，在处方用药方面，鉴于时医不分阴虚阳虚，提出温润补肾阳6法［10］。后来在温补学派手中《内经》 “阳为主” 的理论得以阐发。李中梓在《内经》“阴为之基，阳为之主”的思想指引下，认为“万物听命于阳，而阴特为之顺承者也。阳气生旺则阴血赖以长养；阳气衰杀，则阴血无从和调，此阴从阳之至理也”“阴阳并需，养阳在滋阴之上。” 综上所述，温补肾阳法是膝关节骨性关节炎治疗大法，临证应牢记为先。 【参考文献】 ［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社,1999:33. ［2］ 姚共和,刘向前.膝关节骨关节炎基本证候及其分布特点的研究［J］.中医药学刊 2005,23(9):1553. ［3］ 刘向前,姚共和,卢 敏,等.膝关节骨关节炎期刊文献病机因子与证候类型分析［J］.江苏中医药,2005，26(10):63. ［4］ 王敖明,邱德华.石氏调中保元汤治疗老性膝关节病［J］.上海中医药杂志,2001(7):34. ［5］ 章友安,陈昆山.陈昆山治疗痹病的经验［J］.江西中医学院学报,1997，9(2):1. ［6］ 李志庸.张景岳医学全书［M］.北京:中国中医药出版,1999:1919. ［7］ 王米渠.肾阳虚骨关节炎个案与13个免疫基因的初步研究辨证论治的个体化医学及分子疗效评定方法探试［J］.辽宁中医杂志,2005,32(1):11. ［8］ 杨锦华,曹惠英,冯仲锴，等.原发性膝关节骨性关节炎的中医流行病学调查报告［J］.中医正骨,2005,17(7):19. ［9］ 郭蔼春.黄帝内经灵枢校注语译［M］.天津:天津科学技术出版社,1989: 97. ［10］ 严世芸.中医各家学说［M］.北京：中国中医药出版社，2003:69.
