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楼主: syfj1210
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[卫生经济理论] 论文“破解看病贵”的简明通俗版 [推广有奖]

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syfj1210 发表于 2021-8-11 21:50:17 |显示全部楼层 |坛友微信交流群

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    某些重大的社会变革需要基础理论的突破,比如工业革命离不开牛顿定律和亚当斯密的经济理论。控制医疗费用的瓶颈就在于基础理论。本文提出的UTO理论将对世界各国的医疗体制改革产生划时代的影响,如同凯恩斯的挖坑理论对资本主义制度所发挥的救世主作用。
    关于“破解看病贵、控制医疗费用”这篇论文花了九年多时间。前一阶段,从中国期刊网下载了相关的文献几千篇,分析、归类。后一阶段,我发现了所有经济学家都没想到的一个方向。论文是在全面分析前人理论的基础上完成的,参考了所有相关的文献,并和世界最新理论作了比较:对比了最权威的《卫生经济学》(舍曼.富兰德等),该书每过几年再版一次,以文献集形式集中了世界最新、最前沿的理论动态。论文完成后,还作了三次重要的修改。
    世界大难题破解了,一篇开创性的论文却备受冷落。论文不被重视有其客观原因:我没有社科基金赞助、拒绝加第二作者、论文长达一万八千多字,每次投稿都在初审就被退稿,没有机会让专家看。论文最后只得花钱登在一个普通的期刊上,还被删改。
    论文只要被卫生经济学专家看了,一定能发现其价值、最终被学术界认可。论文的“简明通俗版”能使更多人看懂其基本原理,便于传播。希望各位同仁不断传递,送到专家手中,送到中国或世界卫生经济学会等相关部门。需要论文原文的,可发邮件:362865613@qq.com  
    请为医疗体制改革连接通道、传递火炬,请帮我点火。


论文“破解看病贵”的简明通俗版

    医疗体制改革的理论基础是卫生经济学,其中最核心的问题是“控制医疗费用”这一世界大难题。40多年前经济学家提出了“供方诱导需求”概念,它作为卫生经济学的理论基石,出现了各种模型、分析,均未切中要害。中国十年前出现过“医改热”,收效不大的重要原因是没有成功的国际经验作借鉴,基础理论不解决就不会有实质性进展。本文提出的UTO理论从全新角度破解了“医疗费用难控制”这一世界性大难题,修改了卫生经济学的基石,还提出了前定产品、后定产品、诊疗组合、结构性扩需、技术偏差和道德偏差等新概念。

导言
    一般商品或服务的“贵”,是价格比成本高太多,引入竞争能使价格向成本靠近,从而降价。唯独“看病贵”是成本本身在变动,竞争无法降价。这是所有经济学家都没想到的。
    本文将医疗服务内容叫“诊疗组合”:某一次门诊或住院服务,将全部的诊断项目(如放射、化验)、治疗项目(如理疗、手术、用药)加在一起,就是诊疗组合。
    医疗费由两方面因素共同决定:单项价格,诊疗组合。单价可作规定,诊疗组合却由医生操纵,这会造成服务内容和成本的变动。如何规范医生行为、使诊疗组合趋向合理,是控制医疗费的关键。探索诊疗组合的变动和形成规律需要结合医学和经济学两方面理论。本文通过对市场交易理论的拓展、深入分析医疗服务的行业特征,发现:医疗行业最显著的特征是交易客体的不确定性。以下先作几方面简要分析(每节后面归纳了要点)、再综合出结论。

    ⒈  交易客体的分类和成本的核算
    “看病贵”是成本变动造成的,因此,需要首先分析“成本是如何形体的”。
    价格 = 成本+利润。确定成本是定价的基础,而成本是由交易客体算出来的。交易客体就是买卖双方交换的产品(具体物品或服务内容)。比如,医疗市场的交易客体就是诊疗组合。确定交易客体就是具体产品或具体的服务内容在成交前能大致确定下来,这样才能算出成本。
    根据能否在成交前核算出成本,可将交易客体分为两大类:前定产品;后定产品。它们确定交易客体、核算成本的方式是不同的。
    ⑴  大多数产品的成本在成交前就能核算出来,叫前定产品。前定产品用“型号或套餐”来确定交易客体。比如空调、彩电都有各种不同的型号供消费者选择;旅游等服务产品可通过套餐来确定交易客体,韩国五日游、香港两日游等各种套餐可供消费者选择,确定某个套餐后,将它所包括的各个景点、交通、住宿和餐饮等单项服务的支出加起来就能算出成本。
    ⑵  少数服务产品的服务内容或成本在服务完成后才能确定,叫后定产品。包括律师、编程、修理、医疗等。这类服务存在供方无法预料或掌控的情况。比如律师难以掌控对方的行为,就无法提前确定全部的服务内容,某个官司需要准备哪些材料、跑哪些地方、取证等,只有服务完成了才能知道用了多少材料和劳务、才能核算出成本,成交前只能大致估算。
    后定产品确定交易客体有两种选择(服务内容或服务效果),这就对应着两种付费方式:①若将服务内容作为交易客体,就逐个地按项目付费。比如,律师去外地调查,你给他一笔钱,再准备一份材料,又给一笔钱。因服务内容不确定,律师就能“诱导需求”,即扩大你的需求内容,过多地安排甚至杜撰一些服务项目来收费。②若将服务效果作为交易客体,双方就依照合同(口头或书面)、按服务效果实行包干付费。律师将所有项目加在一起,大致估算出成本后,确定一个总价格,不论服务项目有多少,按总价格付费。不同服务效果可收取不同费用,一般是根据服务的好坏来确定收费。实行包干付费就没必要诱导需求了,因为增加服务量并不能增加收入。所以,后定产品只有按服务效果实行包干付费,才是确定交易客体。
    要点:后定产品的成本是粗略估算的,只有实行包干付费,才能确定交易客体。

    ⒉  后定产品实行包干付费有限制条件,医疗服务不符合这个条件、无法确定交易客体。
    后定产品实行包干付费,双方要估计服务量是多少、服务效果是好是坏、意外损失。合同应该严密、完备。这三方面可能发生的变数都会导致签约成交的困难,它们共同构成了“后定产品包干付费的完备性条件”。
    ⑴  服务内容的变动不能太大。若变动太大,供方就无法估算服务量和成本,难以成交。一场官司的费用估计为五千,遇到特殊情况、要增加工作量,律师也做得起。医疗就复杂了。医生初步判断为某种疾病、给出治疗方案,但疾病是可转化的,医生出现误诊、漏诊是难免的,一旦出现这些情况诊疗方案就要大调整,服务量就会大大增加。诊疗组合的变动幅度是超大的,刚开始诊断是小病,估计一百元,最后却要好几万、几十万。医生开价多少钱包干?
    ⑵  服务效果有哪几种可能,应能预计。一般有“好中差”等两三种情况,据此商定相应的服务费、并成交。比如修理业,修好了按协议收费,修不好只收开机费,若恢复了一部分功能也可收一笔费用。医疗服务效果即疗效,有痊愈、死亡、缠绵、后遗四种情况,由此又可引发出多种疗效标准(或治疗目的),比如,针对晚期癌症应减轻痛苦;针对伤残后遗症应恢复功能障碍;还有防止病情恶化、防止复发等。整个治疗过程中疗效标准会随疾病演变而进行阶段性调整,究竟包括哪些疗效标准、分别对应多大的工作量,是无法在成交前(就诊之初)就确定下来并包干的,只能一段段地临时决定。
    ⑶  意外损失的赔偿,风险不能太大。修电器时烧坏了赔得起。医疗服务中病情恶化、意外死亡是难免的,生命无价,医院难以承担巨额赔偿。医生无法承诺:出多少钱包治好。
    根据这个完备性条件,后定产品又可分为两类:修理、律师等符合这个完备性条件的是“估算型产品”;只有医疗服务不符合这个条件,是“不确定产品”。
    总之,确定成本要先确定交易客体。比如确定了旅游套餐就能算出成本。律师等后定产品的服务内容不能确定,但变动小、可估算成本,按服务效果实行包干付费仍可确定交易客体。医疗服务因诊疗组合变动太大等原因无法估计成本,无法通过包干付费来确定交易客体。
    关于“交易客体、确定交易客体”的概念,论文有更严密的论述和分析,还考虑了效用。通俗版只需要强调一个重要结论:对于后定产品,确定交易客体 = 实行包干付费 。
    要点:后定产品中医疗服务不满足完备性条件,无法实行包干付费、无法确定交易客体。

    ⒊  医疗行业最显著特征:交易客体的不确定性(Uncertainty of The transaction Object)
    医疗市场的交易客体是不确定的,医生并不能在成交前(就诊之初)一次性确定全部的诊疗项目,诊疗组合往往是随疾病的演变一次次调整诊疗方案、在探索中逐渐累加形成的。
    医疗市场交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性。后定产品实行包干付费是用合同来体现的。医疗服务不满足后定产品包干付费的完备性条件,很难只用一个合同、直接实行包干付费,以下情况会使医疗服务一次次地更改合同:病情转化了,诊疗方案就要调整;发生误诊或漏诊,就要更改病种;遇到疑难病就要转到上一级医院。这几种情况都会造成诊疗组合的大变动、包干费用也会相应地大变动。诊疗过程往往被分成不同的段落。
    疾病转化、漏诊误诊、转院等情况造成了诊疗服务的分段,对诊疗服务的这些演变过程进行剖析,单纯用经济学理论是不够的,必须借助相关的医学理论才能揭示其内在规律。
    本文从《医学概论》、《循证医学》中整理出影响医疗服务的框架性要素,包括三方面:疾病方面有病因、病种和疾病的演变过程;医方包括医疗设备、医术和医德;患方包括患者的体质特征、经济条件和意愿等,通过对这三方面要素的具体内容进行分析,总结出医疗市场交易客体具有高度个性化、可变性、探索性,疗效标准可变性、干预效果有限性,以及生命价值要求等六个特性,最终发现交易客体不确定性这一行业特征。
    正因为除医疗服务外的其它行业都能确定交易客体,所以理论界没有关于“确定交易客体”方面的分析,被忽略了,该空白正是探索医疗费用难控制这一世界性难题的关键。
    要点:医疗市场交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性,“疾病转化、漏诊误诊、转院”等造成了诊疗过程的分段变化,很难实行包干付费,这就是医疗费用难控制的根源。

    ⒋  医疗服务按项目付费时,竞争等措施是无法降低医疗费用的
    ⑴  竞争降价的前提:确定交易客体,因交易客体和由此核算的成本是市场竞争的参照。
    竞争能够降价的原理在于:供方降价是为了吸引更多的需方,因为需方是通过比较价格来选择供方的。这里隐含着一个先决条件,交易客体是确定的。
    对于需方,只有交易客体确定了才能比较价格。产品越相似越容易比较,比如厂家和型号都相同的冰箱最具可比性,某商场降价后销量增加;不同厂家的产品,如东芝牌与松下牌彩电,可比性就差些。交易客体不确定时,比如,是哪种病都还不清楚,就无法比较价格。
    对于供方,竞争降价是以成本作为底线参照的,只有交易客体确定了才能核算成本。前定产品能核算成本,估算型产品能估算出成本,均可作为降价的底线参照。比如,律师对工作量有大致相同的估计,据此估算成本,相互竞争就会降价、直至贴近成本。若交易客体不能确定,供方就无法核算成本,降价时就没有底线参照。
    ⑵  医疗服务按项目付费时,竞争很难减少诱导需求行为、很难降低医疗费用
    医疗费用由单项价格和诊疗组合共同决定,单价可作规定,诊疗组合却由医生操纵,医生可通过诱导需求(增加诊疗项目等方式)来提高费用。因此,竞争能否降低医疗费用,关键在于能否消除诱导需求行为,使诊疗组合趋向合理。
    按项目付费时,诊疗组合作为交易客体,是竞争的参照。要使“竞争能减少诱导需求行为”,必须是医生减少诊疗项目之后,能吸引更多的患者,这要看患者能否通过比较来选择医方了。事实上,除了感冒等常见病外,大多数疾病患者是无法比较的。患者很难判断某个诊疗项目是否合理、是否必要。总之,诊疗组合是不确定的,不存在一个“标准的诊疗组合”作为医方相互竞争、降低费用的底线参照。
    交易客体和由此核算的成本也是监管或信息披露的具体内容。按项目付费时医疗市场监管和信息披露的效果很有限,很难减少诱导需求行为、很难降低医疗费用。并且,供方诱导需求等微观问题会在宏观上演变出膨胀性特征,放大医疗总需求,原文对这些均有详细分析。
    理论界长期争论“医疗行业能否市场化”,关键就在于能否确定交易客体、实行包干付费。
    要点:竞争能够降价的前提条件:确定交易客体。医疗行业能否市场化、竞争是否有效,关键在于能否实行包干付费,按项目付费时,竞争很难降低医疗费用。

    ⒌  付费方式的选择和医疗体制的设计
    付费方式是医疗体制分类的基本要素。医疗服务不实行市场化则为公费医疗体制,医生收入固定;实行市场化则存在两种选择:按项目收费;包干付费。这样付费方式就有三种:⑴医生拿固定工资:对应的是公费医疗体制,已被英国等实践证明不可取,因收入和服务量不挂钩,缺乏积极性,导致官僚、低效等诸多弊端。⑵按项目收费:医生就会诱导需求:输液三天能解决的,让你住院一个月;普通肺炎,说你是带有并发症的肺炎,要用很多检查和药品。中国当今主要实行按项目付费,医疗费用难以控制。⑶包干付费:作为后定产品,这是唯一合理的付费方式,但医疗服务不符合“完备性条件”,实行包干付费存在难度。世界各国都在探索具体的策略,采用各种组合措施,比如,美国的管理型医疗模式等,效果甚微。
    控制医疗费用、使诊疗组合趋向合理,就需要使诊疗服务合理地分段。造成诊疗服务分段的几种意外变化“疾病转化、漏诊误诊、转院等”,应该是真实合理的、而不是医生为了利益而人为造成或杜撰的,这就需要有效的医疗体制、游戏规则来规范医生行为。
    本文提出的编控型医疗体制,是遵循诊疗服务的分段性规律而设计的,实行“分段包干付费”策略:通过专业人士对“分段衔接处”的监控,确保诊疗过程合理分段,在各段落内实行包干付费、即局部性确定交易客体,并引入竞争,使诊疗组合趋向合理,从而控制由“交易客体(服务内容)变动导致成本变动”而造成的高费用。
    要点:编控型医疗体制实行“分段包干付费”策略:通过监控,在诊疗过程合理分段下实行包干付费、并引入竞争,从而使诊疗组合趋向合理,有效控制医疗费用。

    ⒍  综合结论:从以上几方面的论述,可以归纳出医疗费用的变动规律和控制手段。
    价格 = 成本 + 利润 。确定成本是定价的基础,而只有确定了交易客体才能算出成本。
    前定产品能核算成本,后定产品只能大致估算成本,医疗服务的成本无法估算、因不符合完备性条件,本文提出这种分类,引出了医疗市场交易客体不确定性这一行业特征。
    医疗费用的构成有其复杂性,它取决于两方面因素:单项价格;诊疗组合。控制医疗费用的关键是使诊疗组合趋向合理。合理的诊疗组合才能算出合理的医疗成本及费用。
    医疗市场交易客体不确定的原因是不符合完备性条件,其表现是诊疗过程的分段性,即“疾病转化、漏诊误诊、转院”等造成了诊疗过程的分段变化。
    竞争能够降价的前提条件:确定交易客体。医疗市场竞争是否有效,关键在于能否实行包干付费(后定产品确定交易客体 = 实行包干付费)。按项目付费时竞争很难降低医疗费用。
    设计医疗体制的关键是遵循诊疗过程的分段性规律,编控型医疗体制实行“分段包干付费”策略:通过专业人士监控“分段衔接处”、避免医生的趋利行为,在诊疗过程合理分段的情况下实行包干付费、引入竞争,从而使诊疗组合趋向合理,有效控制医疗费用。
    国际上关于医疗体制改革、控制医疗费用存在诸多争论。医疗体制千变万化,付费方式、所有制、组织形式、监管措施、医德、公益性,以及信息不对称、自然垄断等医疗行业特征等,都是其影响因素,但医疗费用难控制作为世界难题,毕竟存在有待破解的核心难点。
    学术界认为“有关供方诱导需求现象的分析是卫生经济学的基石”。40多年来所有模型、解释假说都是单纯的经济学分析,没有运用医学理论对诊疗过程进行内在剖析,一直无法解决这一世界大难题。本文建议:有关交易客体不确定性(UTO)的分析是卫生经济学的基石。

    以上简明通俗地介绍了论文的主要内容,使非卫生经济专业的人也能看懂。论文共分8部分,其中,有两处与主题的关联不大,没作介绍:第4部分“交易客体不确定性的相关理论分析”,内容简单,容易看懂;第7部分的“7.2. 一种错误的图像分析”,可不看、不影响对主题的了解。看了简明通俗版就基本上知道了论文的主题思想,再看论文也容易理解了。


                          示意图

一、医疗费用构成的特殊性:成本变动—→看病贵

      (探索诊疗组合的变动和形成规律,需医学和经济学两方面理论)
            控制医疗费的关键:使诊疗组合趋向合理
                                   ↑
    医疗费取决于:单项价格;诊疗组合
                                    ↓
                  医生操纵—→诊疗组合变动—→成本变动:看病贵的根源
                               (交易客体不确定)


二、根据“成交前能否核算出成本”将产品分为两类:前定产品;后定产品。

                        (存在完备性条件)
    后定产品两种付费方式:实行包干付费 = 确定交易客体
                           按项目付费 —→供方诱导需求

    实行包干付费,医疗市场竞争才有效(竞争降价的前提条件:确定交易客体)。
    按项目付费时,竞争无法奏效,因交易客体不确定—→成本无法确定,竞争缺乏参照。

三、医疗行业最显著的特征、看病贵的根源:交易客体不确定性(UTO)
    原因:不符合完备性条件。
    表现:诊疗过程的分段性:疾病转化、漏诊误诊、转院等情况造成了诊疗过程的分段变化,会一次次地更改合同。很难只用一个合同、直接实行包干付费。
    对策:编控型医疗体制实行“分段包干付费”策略:通过监控“分段衔接处”,在诊疗过程合理分段下实行包干付费、并引入竞争,从而使诊疗组合趋向合理,有效控制医疗费用。

四、卫生经济学基石的修改:
    传统理论:关于诱导需求的分析——反映了现象。
    本文建议:关于交易客体不确定性(UTO)的分析——反映了本质。

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关键词:uncertainty Transaction Uncertain certainty Certain

syfj1210 发表于 2021-8-11 22:09:44 |显示全部楼层 |坛友微信交流群
本文破解了“控制医疗费用”这一世界大难题,修改了卫生经济学的基石。谢谢大家关注、推荐。

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小胖125 在职认证  发表于 2021-8-12 08:34:11 来自手机 |显示全部楼层 |坛友微信交流群
syfj1210 发表于 2021-8-11 21:50
某些重大的社会变革需要基础理论的突破,比如工业革命离不开牛顿定律和亚当斯密的经济理论。控制医疗费 ...
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fengbjmu 发表于 2021-10-4 00:02:18 |显示全部楼层 |坛友微信交流群
最基础的一条,价格形成的基础就错了。价格是由供需决定。只有从广义的social planner的角度出发,才考虑成本。

看病贵的本质是委托代理问题。个人不具备足够的专业能力和信息来进行选择和比较。

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三江鸿 发表于 2022-11-14 20:57:29 |显示全部楼层 |坛友微信交流群
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