哪些情况下需要进行RCA？

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问：患者安全是医疗质量的基石，那么，什么是患者安全？   
患者安全是指患者在接受医院诊疗过程中免于发生未预期的安全上遭致伤害的事件或事故，顺利达成预期之医疗目标。

问：那么，发生了未预期事件（即不良事件），是如何分级的？

不良事件按给患者造成损害的轻重程度分为四级，分别为：

I级(警告事件)：包括死亡、永久功能丧失。

II级(不良后果事件)：包括轻度、中度、重度伤害。

III级(未造成后果事件)：包括未造成伤害、没有伤害。

IV级(隐患事件)：没有伤害。

问：那么，哪些情况下需要进行RCA呢？      

经过异常事件严重度分析评估为一级或二级事件；或者风险评估为三级或四级，但发生频率高或发生频率逐年上升；或者具有特殊学习价值的事件；以上之一而且是由于系统问题引发的异常事件需要进行RCA。

问：那么，RCA（根本原因分析）究竟是什么？      

天行健六西格玛顾问表示：RCA是一个工具，我们可以通过RCA这个工具去找出在这个流程里面，到底有哪些的漏洞存在，然后把这些漏洞找出来，对这些漏洞去系统性的规划，来提升流程安全。RCA不仅能有效地应对当前突发事件，还能够尽早地发掘潜在的安全问题，降低风险。此外我们也要鼓励员工对不良事件进行上报，这样我们才能建立持久的安全文化氛围。

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关键词：RCA 六西格玛 突发事件 原因分析 安全问题

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