《护士执业证书》注销注册申请表

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附件 4    《护士执业证书》注销注册申请表

姓名       性别        出生年月
民族       注销时间       联系电话
   工作单位
执业证书编号
执业证书注册日期
   中断护理执业活动超过   3年  □
   注册有效期届满未延续注册     □
   受吊销《护士执业证书》处罚    □
注销
   护士死亡或者丧失民事行为能力    □
注册
原因
   执业机构法人 (负责人 )签名：       公     章
                年     月      日


注册
机关   负责人：          公    章
意见             年     月      日


申请需提供的材料：   1.《护士注销注册申请表》一式   2 份；
2.《护士执业证书》原件及复印件；
3.注销注册需要的相关证明材料。


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关键词：申请表 行为能力 联系电话 负责人 复印件