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中医病历书写基本规范及示例
第一章病历书写概论
病历书写基本规范及要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写
（使用缩写时应当加“”号）
和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，
中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错
（别）字或 ...
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