病历书写规范要求

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病历书写规范要求

病历书写规范、要求
一、病历首页： 1、诊疗名称须全称 2、口项没有可填内容填写“——” 3、医院感染或过敏上史用“无” 4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏

二、入院病史（完整病史、入院录）

  1、普通情况  内容准确、无缺项
  2、主诉  ≤20字，患者就诊主要症状（或体征） 及连续
     时间。
  3、现病史  应围绕主诉描述发病全过程，包含：
起病情况与患病时间主要症状病因与诱因病情演变伴随症状
与本病有判别意义阴性症状诊治经过发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有没有异常情况

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关键词：异常情况 有没有