胃溃疡入院记录模板-病历书写

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主诉：上腹部胀痛
1月，加重
7天。现病史：患者
1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无 烧心及反酸，无恶心及呕吐，无呃逆，患者在家自服药物
病症未见明显好转。
7天前上述症 状加重，无发热，无咳嗽及咳痰，无胸痛及胸闷，无气短，无皮下出血及牙龈出血，患者就 诊于我院行肝功：
ALT:15O.1U/L,AST;79.1U/L,GGT:96.1OU/L,
余正常。凝血功能未见异常。血小 板功能：血小板
工程初始值：
72X10
八9/L,
血小板平均聚集率：
11.1%,
余正常，。肝炎全项： 丙肝抗体
IgG阳性。血红蛋白：
178g/L,
血小板:88X10
八9/L.心电图大致正常心电图,尿素八
14 c
呼气试验阳性.胃镜示
：1.充血糜烂性胃炎合并溃疡
2.霉菌性食管炎.腹部彩超
:1.肝回声增粗, 胆囊壁毛糙，脾大，门静脉稍增宽，胰腹腔及脾静脉未见明显异常.门诊以“消化性溃疡”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，大便正常，小便正常，体重无下降。
既往史：“糖尿病”病史
4年，最高达
23mmol/L,
给予诺和灵
50R早、中、晚各皮下注  ...

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关键词：胃溃疡 消化性溃疡 牙龈出血 血小板 心电图