药物中毒首次病程记录模板-病历书写

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首次病程记录
20XX-11-07
18:00
患者xx,女，xxx岁，xxx人。主因：先后口服“安眠药
”XX片xxx小时于20xx-ll-07
17:00
入院。病例特点：
1.中年女性。
2.患者先后口服“安眠药”
25片6小时入院，目前意识不清。
3、既往体健。
4.查体：
T： xx
℃P:xxx
次/分R:xxx
次/分Bp:xxxmmHg
。患者意识不清，双肺 呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显, 未触及震颤，心浊音界正常，心率
84次/分，律齐，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软， 腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，
Murphy
氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊 音阴性，肠鸣音
4次/分。双下肢无水肿。
5.辅助检查:血常规、电解质结果未见异常。
初步诊断及诊断依据：
药物中毒 依据：患者有服药史，先后口服“安眠药”
xxx片后出现昏迷，已经行血药浓 度检测，待化验检查结果回报。
鉴别诊断：
L药物中毒 阿片类中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏 ...

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关键词：药物中毒 Murphy X-11 中年女性 静脉曲张