肺部感染入院记录模板-病历书写

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主诉：发热
X天。现病史：患者
x天前无明显诱因出现发热，体温最高达
39.6C,
无寒战，伴流清鼻涕，咽部 疼痛，咳嗽，以干咳为主，伴头痛及头晕，全身乏力，全身肌肉痛，无胸痛及胸闷，无气短，无 腹痛及腹胀，无烧心及反酸，患者昨日夜间就诊于我院急诊行血常规：
XXXXo
急诊昨日夜间给予
xxx退热治疗，今晨体温再次升高，达
39.6C,
今日行胸片示：两肺纹理稍增多。急诊以“高热 待查”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，小便时尿痛，无尿频、尿急，大便正常，体重无 下降。
既往史：心律失常 窦性心动过速，室性早搏
5年，未予以治疗。鼻炎
5年，未口服药物。 否认“高血压”病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于
xx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘 区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，戒酒
5年，吸烟
25年，每日吸
20支/天。
婚育史：
23岁结婚,孕
1子。家族史：家族中有 ...

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关键词：放射性物质 不良嗜好 有毒物质 精神病 糖尿病