输血安全与根本原因分析

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输血安全与主线因素分析
1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数)
James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model )

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关键词：根本原因 原因分析 Institute Medicine Building