中医专长医师资格考核申请表填表格式(实例)

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附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写
，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第
3页由申请人的指导老师填写，第
4-5页由推荐医师填写，第
6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期
二寸免冠白底照片
。6.文化程度：填写申请人目前所取得的
最高学历
。7.工作单位：
没有工作单位者，填“无”
。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长
：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师
执业证书复印件，中 ...

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关键词：申请表 身份证号码 阿拉伯数字 身份证号 资格证书