原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书

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附件2原料药、药用辅料和药包材
企业授权使用书
国家食品药品监督管理总局药品审评中心：
本原料药、药用辅料和药包材
企业（或被授权人）
__________
，同意提供产品给药品上市许可持有人（申请人）
_______
用于______
制剂的研究、开发以及上市生产。
该产品登记名称为
_____
，给药途径为
_____
，产品登记号为
_____
。原料药、药用辅料和药包材
企业（或被授权人）
签字盖章
__________
日期：注：1.本样稿仅供参考，如产品较多，可以采用列表的方式提供。
2.如为供应商需有原料药、药用辅料和药包材
企业授权，并
附授权信。

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关键词：原料药 国家食品药品监督管理总局 监督管理 申请人 持有人