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河北省放射诊疗
建设项目职业病危害
放射防护
预评价审核申请表项目名称
建设单位（公章）
申请日期
年月日填 写 须 知
1、与申请事项相关的卫生法律法规、卫生规范和标准是申报和审批的依据，申请单位及有关人员应认真仔细阅读，确知其享有的权利和应承担的义务并依照执行。
2、申请单位在填写单位名称时，应使用相关部门依法核准的名称全称；同一项目的填写应当前后一致。
3、申请
表申报内容及所附申报资料均须打印，
申报资料均应使用A
4规格纸张打印，申报资料按目录顺序排列并逐页加盖公章。
4、申请
表填写内容应完整、清楚、不得涂改，不需声明的事项请注明“无”，
不得空项。
5、委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。
卫生许可经办人授权委托书
廊坊市行政审批局
：兹委托办理放射诊疗建设项目职业病危害
预评价审核□新办/□变更//□补证/
（请勾选）申请相关手续，全权代表我单位处理有关事宜。
经办人情况：
姓名：性别：职务：身份证号码：
详细通讯地址：
手机号码：
传真：邮政编码：
电子邮箱：
申请单位名称：
法定代表人（签字）：
（公章） 年 月 日
职业病危害 ...
京公网安备 11010802022788号
