护理不良事件上报制度
为促进护理人员全员参与质量管理,及时发现护理问题,控制环节质量,鼓励非惩罚性上报不良事件,对已发生的不良事件及时进行总结分析,达到改善工作流程,完善工作制度,加强人员培训,改进护理用具和病房环境,汲取经验教训,杜绝类似事件再次发生的目的。
一、不良事件的概念及分类
不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。
(一)医疗安全(不良)事件按事件严重程度分为四个等级:
Ⅰ级事件(警告事件):患者非预期的死亡,或非疾
病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活
动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生错误事实,但未给
病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现,错误在发生之前便被发现并得到纠正,患者最终避免了错误的医疗护理服务。
(二)SAC严重程度评估
事件严重程度评估矩阵图
严重程度评估矩阵图是根 ...


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