SOAP面瘫病历

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面瘫SOAP
病例患者姓名：
,,,,,,,,,
性别：男
年龄：53岁学历：高中
职业：个体工商户
民族:汉族联系人：
,,,,,,,,,,,
婚姻：已婚
医疗费用支付类型：医保
家庭住址：乌鲁木齐天山区
……………………
联系电话：本人：
妻子：记录日期：
2018
年07月03日主诉、病史（
S）：以“口角歪斜伴左侧眼睑闭合不全
2天”为主诉入院。患者于入院前
2天，晨起时无明显诱因出现舌体麻木不适，患者未重视，未诊治，次日晨起时自感舌体麻木加重，同时出现口角歪斜，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴眼睑闭合不全、左侧面部咀嚼无力，无头痛、头晕及四肢麻木，遂就诊于我科门诊，行头颅
CT及颈部血管检查均未见明显异常，患者自患病以来神志清，精神欠佳，无发热、咽痛，咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，视力模糊，无手足麻木感、刺痛、蚁走感，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。
既往史过敏史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：出生于新疆
,高中毕业，日常工作劳累，生活不规律，缺乏体力活动，喜辛辣油腻食物，性格外向，无饮酒史，有吸烟史
20年，10支/日。婚育 ...

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关键词：soap SOA 个体工商户 乌鲁木齐 油腻食物