管道滑脱原因分析和整改

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管道滑脱发生因素分析及整治措施
                 
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案例描述
第一起    患者：.........、2023-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，入院时神志清晰，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于2023-01-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁畅通，2023-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即告知医生，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B超下行胆管引流术。第二起     患者：..........、2023-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，入院时B超提示“胸腔积液”于2023-07-05行胸腔引流术，引流畅通，2023-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即告知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。

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关键词：原因分析 参与人员 因素分析 生命体 参与人