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案
      某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶”，导致将结晶的甘
分
     这位护士行为上确实存在过错，违反了医院的规章制度和操作规程，尽管无明显的损害
给药
(一)执行医嘱，严格"三查八对，一注意"、"三查"服药、注射及多种治疗执行前、中、后各查对一次；"八对"对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、药物有效期；"一注意"注意用药后反应。 (二)清点药物时和使用药物前，应检查药物质量，标签，失效期和批号

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关键词：安全案例 护理安全 案例分析 规章制度 操作规程