病历书写基本规范和管理制度(精品文档)-共2页

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病历书写基本规范与管理制度

   一. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和
护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理
后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科
研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写
病历。
   二. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：
   （一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）
。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
   （二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿
拉伯数字书写。
   （三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。
时刻的书写采用 24 小时制。
   （四）病历书写 ...

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关键词：管理制度 基本规范 科学依据 实事求是 英文书写