索赔申请书-(2)

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索赔申请书
　　索赔申请书范文六篇
　　在眼下市场经济活跃的社会，很多事项都需要使用申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是本店铺为大家收集的索赔申请书6篇，希望能够帮助到大家。
　　索赔申请书 篇1
　　被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx
　　保险险别：医疗责任保险
　　保单号码：ADD03xxxx127
　　保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
　　出险时间：20xx年6月XX日10时
　　出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
　　患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
　　出险原因、经过：
　　20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
　　20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局 ...

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关键词：申请书 申请书范文 身份证号 被保险人 支气管炎