费用索赔报审表
工程名称:
编号:致:(工程监理机构)
根据施工合同 条款,由于
的原因,我方申请索赔金额(大写)
请予以批准。 索赔理由:
附件:□索赔金额计算
□证明材料
施工工程经理部(盖章)
工程经理(签字)
年 月 日
审核意见:
口不同意此项索赔
口同意此项索赔,索赔金额为(大写)
同意/不同意索赔的理由:
附件:口索赔审查报告
工程监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见:
建设单位:(盖章)
建设单位代表(签字)
年 月 日
注:本表一式四份,
工程监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。


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