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* * * * * 医 院
特殊器材及特殊药品使用同意书
姓名： 性别： 年龄： 住址：
科别： 病区： 床号： 住院号：
主要诊断：
器械名称 规格及用法 数量 金额
药品名称 剂量及用法 数量 金额
因病情需要，我同意使用以上特殊器材及特殊药品，并自愿承担相关
费用及使用特殊器材的风险。
病员签字：
家属及监护人签字：
与病员的关系： 主管医师签字：
年 月 日
京公网安备 11010802022788号
