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编号：杭州市乙类非处方药零售
申请表申请企业名称
(签章)：隶属部门
(签章)：法定代表人
(签字)：申请人(签字)：申请日期：
年月日杭州市食品药品监督管理局制
填报说明
本表由申请者填写，一式二份，报所在地药品监督管理部门；
隶属部门，指直接隶属的部门或单位；
经营方式，填写零售或零售连锁；
申请者应同时提交下列材料：
法定代表人或企业负责人的身份证复印件；
质量管理员的职称证书复印件，身份证复印件，劳动合同复印件和不在职证明；
营业用房（柜台）的房产证明（或租赁证）和租房协议书；
工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》；
开办专柜的应提供《企业法人营业执照》；
有关规章管理制度
的目录；
法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）；
普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述
1，2，3，6，7条的资料。
企业负责人，在专营店中指该店的法定代表人；对专柜而言，指普通商业企业负责该专柜的人员。
营业面积，专指实用面积；设立专柜的指专柜所占的实用面积。
本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
核准意见
京公网安备 11010802022788号
