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事故基本信息报送表
填报单位：（盖章）
填报人姓名:
联系电话：
填报时间： 年 月 日
★死亡人数（人）：/
失踪人数（人）：
/重伤人数（人）：/
★事故发生简要经过
（500
字内）:
事故原因初步分析
（500
字内）：
★项目名称：
是否报监:
★项目类别：口房屋建筑-住宅口房屋建筑-公共建筑口房屋建筑-其他
□市政基础设施-城市轨道交通工程
口市政基础设施-城市市政道路桥梁 工程口市政基础设施-城市隧道工程口市政基础设施-给水排水工程（含 厂站建设）口市政基础设施-其他口非房屋市政
是否采用工程总承包模式：口是口否
工程总承包单位类型：口设计单位口施工单位口设计施工一体化单位
建设单位：
★项目负责人：
施工单位：
企业资质等级：
法定代表人：
★项目负责人:
安全员：
专业分包单位：
企业资质等级:
法定代表人：
★项目负责人：
安全员：
一监理单位：
企业资质等级：
法定代表人：
★项目总监理工程师:
注：企业资质等级（死亡人数大于等于
3人或重伤大于等于
10人时必填）。
京公网安备 11010802022788号
