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在处理保险理赔纠纷的过程中，我们常常遇到客户提出这样的疑问：“我的病情非常明确，手术也做了，保险公司明明应该赔付却拒绝赔偿，我能不能直接去法院起诉？请律师和不请律师，到底有什么区别？”
为了回答这个问题，本文通过两个真实案例进行对比分析。两起案件均涉及同一种罕见脑血管疾病——烟雾病（Moyamoya Disease），患者都接受了开颅搭桥手术治疗，也都因“不符合重大疾病定义”被保险公司拒赔。
然而，最终的判决结果却截然不同：
???? 一个成功胜诉，获赔50万元 ???? 另一个则败诉，不仅未获赔偿，还需自行承担诉讼费用
这其中最关键的区别之一，就在于——是否聘请了专业的保险拒赔律师介入案件。
案例一：广西周XX案｜胜诉！获赔50万元
2021年，广西居民周XX通过支付宝投保了《人保健康鑫享如意重大疾病保险》，保额为50万元。三年后，她因长期头晕、耳鸣等症状就医，经深圳与北京多家医院诊断，确诊为“烟雾病”。2024年4月，她在北京市某医院接受全麻下的颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（即俗称的“搭桥手术”），属于典型的开颅血流重建手术。
术后申请理赔时，保险公司以“所患疾病不在合同约定的重大疾病范围内”为由拒绝赔付。
作为其代理律师，我提起诉讼，并围绕以下三个核心法律观点展开辩护：
焦点一：重大疾病的认定不应局限于病名是否列明
根据《中华人民共和国民法典》第七条规定，民事主体从事民事活动应遵循诚信原则。同时，《健康保险管理办法》第二十二条明确指出：
“保险公司拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求，作为给付保险金的条件。”
我们主张，“重大疾病”并非仅指合同中列出的具体病名清单，而应结合公众普遍认知中的“严重性”与“对生活的影响程度”来判断。烟雾病需实施高风险开颅手术，治疗费用高昂，且严重影响患者的日常生活能力，完全符合社会大众对于“重疾”的基本理解。
焦点二：免责条款未履行提示说明义务，依法无效
涉案保险合同将“开颅手术”的赔付范围限定于外伤、肿瘤或脑动脉瘤破裂等特定病因，实质上排除了烟雾病等其他原因导致的同类手术。这种限制属于免除保险人责任的格式条款。
依据《中华人民共和国保险法》第十七条：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并予以明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”
我们在庭审中指出：被告并未在投保页面显著位置展示该限制性内容，未设置弹窗确认，亦无语音提示，完整条款需点击多个链接才能查阅。此类隐蔽式操作违反了法律强制性规定，相关条款应属无效。
焦点三：应适用有利于被保险人的解释规则
《保险法》第三十条规定：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
我们认为，“开颅手术”本身已代表极高医疗风险，不应再苛求其病因必须属于合同列举的几种情形。否则，等于变相剥夺患者在接受必要治疗后的保障权利。
最终，广西靖西市人民法院采纳我方全部主张，判决保险公司向周XX支付重大疾病保险金50万元。
???????? 胜诉关键总结：精准识别隐性免责条款 + 综合引用监管规章与司法解释 + 善用有利于被保险人的解释原则
案例二：四川李XX案｜败诉！案号：（2015）德民三终字第131号
时间回溯至2015年，四川德阳一名少年李XX曾在2009年为自己投保国寿康恒重大疾病保险，保额15万元。2014年，他因确诊烟雾病，在北京航空总医院两次接受开颅联合血管搭桥手术，累计医疗支出超过12万元。
其母亲代为向中国人寿申请理赔，遭到拒赔，理由是：“烟雾病不属于合同约定的29种重大疾病之一”。
该案最终以败诉告终，法院驳回全部诉讼请求。
为何如此？主要原因在于原告方未能有效应对保险公司的抗辩逻辑：
问题一：未能区分“保险责任范围”与“免责条款”的法律性质
法院认为，合同中第25条规定的“动脉瘤开颅手术”，仅适用于因动脉瘤引发的开颅情况，而不涵盖由烟雾病引起的同类手术。同时强调：“保险责任范围”不同于“责任免除条款”。若某一疾病根本不在承保目录内，则不涉及“免责”，而是“本就不保”。
这一认定极为关键——如果无法证明争议条款属于“免责性质”，就无法援引《保险法》第十七条要求其无效。
问题二：缺乏专业法律论证支撑
原告诉状中既未引用《健康保险管理办法》第二十二条关于“不得设置不合理赔付条件”的规定，也未系统论证保险公司按病因限制赔付是否违背现代医学发展规律。缺乏对行业规范与医学共识的深入分析，导致论证薄弱。
问题三：证据组织不够充分
原告仅提交了病历资料和医疗发票，未能结合诊疗路径、手术方式、临床指南及权威医学意见，构建完整的“重大性”证据链条，难以说服法官形成内心确信。
最终，法院认定：“合同已明确约定了保障范围，投保人签字确认知悉条款内容”，故保险公司无需承担赔偿责任。
???????? 败诉教训总结：缺乏专业法律框架支持，无法突破保险公司标准化抗辩体系
| 对比维度 | 普通当事人自行诉讼 | 专业律师代理案件 |
|---|---|---|
| 法律依据掌握 | 通常只知道《保险法》第十七条 | 能精准引用《保险法》《健康保险管理办法》《司法解释》及类案判例 |
| 条款性质定性 | 难以区分“责任范围”与“免责条款” | 明确主张限制性条款实为“隐性免责”，争取适用提示说明义务 |
| 证据组织能力 | 仅提交病历、发票等基础材料 | 结合诊疗路径、手术方式、医学共识，构建“重大性”证据链 |
通过上述两个案例可以看出，面对复杂的保险合同条款与强大的保险公司抗辩机制，是否聘请专业律师，往往直接决定了案件走向。法律不仅是条文的堆砌，更是策略、逻辑与经验的综合运用。
为什么保险公司不惧怕你“自己去告”？
原因很简单——他们早已做好万全准备。每家保险公司背后，都配备有专业的法务团队和长期合作的外部律师事务所支持。其应诉策略高度标准化，答辩模板成熟且反复使用，常见的抗辩理由包括：
- “所患疾病未在合同约定保障范围内”
- “该情形属于免责条款，无需特别提示或说明”
- “投保时已勾选‘我已阅读并同意条款’”
- “投保人未如实告知既往病史”
这些说法听起来似乎有理有据，但实际上，很多抗辩在专业法律分析下往往站不住脚。然而，若没有律师进行精准拆解与反驳，普通消费者极易在诉讼中陷入被动局面。
举例来说，“投保人点击同意条款”是否就能免除保险公司的提示和说明义务？
答案是否定的。
最高人民法院多次明确强调：作为格式条款的提供方，保险公司必须主动履行清晰、显著的提示与说明义务。仅仅依靠一句“用户已阅读”或一个勾选项，不能成为其规避法律责任的挡箭牌。
而这，正是专业律师不可替代的价值所在。
面对一个拥有庞大法务体系、精密精算模型以及标准化拒赔流程的机构，仅凭朴素的正义感和情感诉求，难以在法庭上赢得胜诉。
你需要的是：
- 对保险合同结构的深入剖析能力
- 对监管政策的灵活运用技巧
- 对司法裁判尺度的精准预判
- 更重要的是——一名敢于较真、愿意与保险公司正面交锋的专业律师
值得注意的是，法院在审理此类案件时，通常并不主动援引银保监会的具体规定，而是更多依据《健康保险管理办法》等规范性文件来审查保险公司的合规漏洞。而具备经验的律师，则能熟练运用这些规则，在诉前通过类案检索、上级法院判例分析及法官思维逻辑研判，提前布局诉讼策略，掌握裁判动向。
作为一名处理保险拒赔案件的执业律师，我的目标从来不是单纯地“帮客户打赢官司”。我所做的，是尽力让那份本应兑现的保障承诺，不至于最终沦为一纸空文。
人们购买保险，从不是为了走上法庭。
但我们选择打这场官司，是为了让未来的投保人，不再重演今天的无奈与绝望。
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