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一、案件背景
2023年6月，张先生因一次轻微跌倒后突发剧烈头痛，被紧急送往医院救治。经检查确诊为“右侧额顶部急性硬膜下血肿”，并已出现脑疝征兆，病情危急。医生立即安排全麻下急诊手术，先后实施了“右侧额颞顶枕硬膜下血肿清除术”及“去颅骨骨瓣减压术”。术后住院近一个月，医疗费用超过十万元。
此前两年，张先生通过互联网平台投保了一份个人重大疾病保险，保额15万元，保障范围明确包含“颅脑手术”。他认为自己接受了开颅类手术，属于合同约定的重大疾病情形，遂向保险公司申请理赔。
然而一个多月后，他并未收到赔偿金，而是收到了一份《理赔决定通知书》。保险公司以“未如实告知既往肺结节病史”以及“本次手术不属于保障范围内的颅脑手术”为由拒绝赔付，并单方面解除保险合同。
张先生感到困惑：明明做了开颅手术，为何不被视为“重大疾病”？
此类情况并非个例。近年来，不少患者在因“硬脑膜下血肿”接受手术后遭遇重疾险拒赔的现象屡见不鲜。表面上看是条款理解存在分歧，实则背后隐藏着保险格式条款设计、现代医学发展与法律解释之间的深层冲突。
作为一名曾担任基层法院员额法官、审理过上百起保险纠纷案件，且长期担任多家保险公司法律顾问的执业律师，我对这类案件具有丰富的司法实践经验和行业内部视角。接下来，我将从法律、医学和保险逻辑三个维度，深入剖析此类拒赔事件背后的真相。
二、保险合同中如何界定“硬脑膜下血肿手术”
我们先来看张先生所持保单中关于该项疾病的条款内容：
“为清除或引流因意外伤害导致的血肿，实际接受了头部开颅或钻孔手术。开颅或钻孔手术必须在本公司认可的医疗机构内，由专科医生认为是医疗必需的情况下进行。”
初看之下，该条款似乎清晰明了：只要是因为外伤引起的血肿，并实施了开颅或钻孔手术，就应获得赔付。但问题恰恰出在这看似简单的表述上。
首先，该条款将适用条件限定为“因意外伤害造成的血肿”。这意味着，若血肿是由高血压性脑出血、动脉瘤破裂或烟雾病等非意外因素引发，即便进行了开颅手术，也可能被排除在赔付范围之外。而在现实中，许多患者难以准确判断血肿成因是否完全属于“意外”，保险公司却常以此作为免责依据，引发争议。
其次，“开颅或钻孔手术”这一术语看似涵盖广泛，但在实际核赔过程中常被狭义解释。例如，一些保险公司的内部理赔指引中规定，“钻孔手术”仅指单一小孔引流术。如果患者接受的是去骨瓣减压、大面积血肿清除等更复杂的操作，则可能被认为“超出钻孔范畴”，从而被认定不符合条款描述的情形。
更有甚者，部分公司在条款中进一步设置限制性解释，如注明“不包括去骨瓣减压术”或“仅限于非外伤性良性肿瘤所致手术除外”，形成所谓的“隐性免责条款”。
这引出了一个关键法律问题：当保险人提供的格式条款存在多种解释时，应当如何适用？
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
换言之，普通公众看到“开颅手术”一词，第一反应通常是打开颅骨、切开硬脑膜并对脑组织进行干预——这符合社会大众对“重大疾病手术”的普遍认知。若保险公司试图借助专业医学分类（如区分“大骨窗”与“小骨窗”、“去骨瓣”与“钻孔”）来否定其属于保障范围，则必须承担更高的说明义务和举证责任。
在我担任法官期间曾审理过类似案例：一名儿童因烟雾病接受联合血管搭桥术，保险公司以其手术方式为“小骨窗开颅术”为由拒赔。最终法院认定，病历中明确记载“开颅”“剪开硬膜”，且手术具有高度侵入性和风险性，符合公众对重大疾病手术的一般理解，保险公司不得以超出普通人认知的专业术语规避理赔责任。
由此可见，在判断是否符合理赔条件时，不应拘泥于医学技术细节的分类，而应回归条款文字本身的含义，并结合社会普遍认知进行综合判断。
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三、如何判断自身是否符合“硬脑膜下血肿手术”的理赔标准
面对拒赔决定，很多人首先会问：“我到底符不符合条件？”基于多年处理此类案件的经验，我总结出四个核心判断维度，帮助你进行自我评估：
1. 手术记录中是否明确记载“开颅”及“切开硬脑膜”
这是最关键的证据。许多患者过于关注出院诊断中的疾病名称，却忽视了手术记录的重要性。实际上，决定能否理赔的关键并不在于“硬脑膜下血肿”这一诊断的表述是否详尽，而在于是否真实接受了具有实质意义的开颅操作，且该过程是否被完整记录。
建议调取完整的住院病历，重点查阅《手术记录单》中的以下内容：
- 是否有“头皮切口”“颅骨钻孔铣开骨瓣”“剪开硬脑膜”等描述；
- 是否实施了血肿清除、止血、去骨瓣减压等实质性神经外科操作；
- 麻醉方式是否为全身麻醉（通常重大手术才需全麻）。
2. 血肿成因是否符合条款中的“意外伤害”定义
若条款明确要求血肿须由“意外伤害”引起，则需确认病历中是否存在相关外伤记录，如摔倒、撞击等明确诱因。若无明确外伤史，或病因涉及基础性疾病（如高血压、凝血障碍），则可能影响理赔认定。
3. 是否在保险公司认可的医疗机构由专科医生实施手术
部分条款要求手术必须在“本公司认可的医疗机构”内，由“专科医生”执行。需核实就诊医院是否在保险公司公布的定点名单内，主刀医生是否具备相应资质。
4. 保险公司是否存在未尽提示与说明义务的情形
根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时必须作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。若保险公司未能提供有效证据证明其已履行说明义务，相关免责条款可能被认定为无效。
综上所述，判断一次硬膜下血肿手术是否属于重疾险赔付范围，不能仅凭诊断名称或手术名称简单对应，而应结合具体病历资料、条款文义解释及法律规定进行全面分析。尤其在条款存在歧义时，依法应作出有利于被保险人和受益人的解释。
如果手术记录中明确记载了涉及颅骨开放、硬脑膜切开或脑组织暴露等关键操作，即便保险公司将该术式称为“钻孔术”或“微创引流”，我们仍可主张其本质上属于“开颅手术”的范畴。此类手术已实质性改变了颅腔结构，符合公众对“开颅”的普遍理解，不应因术语差异而排除保障责任。
在理赔实践中，血肿的成因是否为“意外”常被用作拒赔理由。然而，许多硬脑膜下血肿并非由明显外伤引起，而是源于慢性微小损伤（如老年人轻微碰撞后的迟发出血）、凝血功能异常或长期使用抗凝药物等因素所致。
尽管部分条款限定保障范围为“意外伤害导致”的情形，但根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定：“健康保险合同生效后，被保险人依据通行医学诊断标准确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝赔付。”
这意味着，只要临床确诊存在需手术干预的硬脑膜下血肿，无论其诱因为何，均不应成为拒赔依据。否则，实则变相限缩了疾病认定范围，违背了重疾险保障重大健康风险的基本目的。
多数重疾险条款要求手术必须在“本公司认可的医疗机构”由“专科医生”实施。通常情况下，三级医院神经外科主任医师具备相应资质，能够满足“专科医生”的要求。然而，一些保险公司设置“定点医院名单”，或将民营康复机构排除在外，进而以此为由拒赔。
值得注意的是，转院至上级医院进行抢救属于合理且必要的医疗行为，尤其是在基层治疗无效的情况下。例如，在我代理的一起案件中，客户最初在县级医院保守治疗未果，随后转至华西医院接受手术，却被保险公司以“首诊不在认可医院”为由拒赔。此理由显然站不住脚——紧急救治情境下，患者无法“按流程选择”医院，生命权理应优先于格式条款。
“既往病史未告知”是保险公司常见的拒赔借口之一。例如，在张先生案中，保险公司以其曾体检发现“肺结节”“胆囊息肉”却未告知为由解除合同。
但依据《保险法》第十六条，保险公司行使解除权的前提是：未如实告知的内容须足以影响承保决定。举例而言，五年前发现的肺部小结节，与三年后突发的硬脑膜下血肿之间是否存在医学上的因果关系？若无直接关联，则不能认定其“严重影响保险事故发生”。
在我曾担任保险公司法律顾问期间，参与制定过相关核保政策。我可以明确指出：业内普遍认知中，肺结节、脂肪肝、轻度脂肪瘤等常见亚健康状态，并不会直接诱发脑出血或开颅手术。因此，以此类无关病史为由拒赔，往往缺乏医学支持，属于典型的“抓小放大”式风控手段。
保险公司常见拒赔理由及法律应对分析
结合我处理的数十起类似理赔纠纷，针对“硬脑膜下血肿手术”的拒赔主要集中于以下三类情形，现逐项解析其合法性与反驳路径：
拒赔理由一：手术不属于条款列明的“开颅或钻孔手术”
典型说辞包括：“仅行钻孔引流术，未达开颅标准”“去骨瓣减压术不在保障范围内”等。
反驳观点：
依照《保险法》第三十条，保险合同作为格式条款，应作出有利于被保险人的解释。“开颅”在一般公众认知中，泛指所有打开颅腔的外科操作，不限于特定术式。
最高人民法院已有判例明确：凡涉及颅骨打开、硬脑膜切开及脑组织暴露的手术，均应视为“开颅手术”。若保险公司意欲排除某类术式，必须在投保时以显著方式提示，并清晰说明，否则该免责条款不产生效力。
何帆律师提示：在一宗法院审理案件中，被告保险公司主张“小骨窗开颅术”不在保障范围，却未能提供任何证据证明其在投保流程中对该术语进行了特别提示。最终法院判决其败诉，理由正是“未尽提示与明确说明义务”。
拒赔理由二：血肿系自身疾病引发，非意外所致
常见话术如：“条款仅保障意外造成的血肿，您此次因高血压引发，不属于理赔范围。”
反驳观点：
若保险合同未将“非意外因素”明确列为免责情形，保险人不得自行扩大解释。此外，“意外”的定义本身具有模糊性，若将举证责任完全归于被保险人，要求其证明伤害“不可预见”，在实际维权中构成不合理障碍。
《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险条款不得设置违背一般医学标准的不合理条件作为给付前提。”
重疾险的核心功能在于补偿严重疾病带来的经济负担，而非追究病因归属。将理赔与发病原因绑定，实质上扭曲了产品设计初衷，削弱了保障意义。
拒赔理由三：投保时未如实告知既往病史
典型表述：“您曾患有肺结节、胆囊息肉，未在健康告知中披露，我们有权解除合同。”
反驳观点：
保险公司负有举证责任，必须证明该既往病症与本次手术存在医学关联性，且足以影响核保决定。对于非直接相关的慢性病或影像学偶然发现，司法实践普遍认为不构成“重大影响”。
同时，投保过程中保险公司是否履行了充分询问义务至关重要。若健康告知采用“概括性提问”，如“是否有任何疾病？”而未具体列明相关项目，则视为询问不明确，投保人无主动披露义务。
作为一名毕业于985高校法学院的律师，我主修民商法与保险法方向。在法院工作的经历中，我逐渐意识到，许多保险拒赔案件的背后，并非投保人存在恶意隐瞒病史的行为，而是健康告知设计过于笼统、线上投保流程缺乏清晰指引所致。这些系统性缺陷带来的后果，不应完全由消费者承担。
常见拒赔理由之四：“术后恢复良好，不符合‘重大疾病’的严重程度”
典型表述如：“您术后恢复较快，未造成永久性功能障碍，因此不构成重大疾病。”对此，有必要进行深入剖析：
“重大疾病”并非单纯的医学判断，而是一个融合医学标准与法律认定的复合概念。不能仅以预后情况作为判定依据。例如，开颅手术本身即属于高风险、强创伤性的治疗手段，已经实质上满足了“严重威胁生命健康”的核心特征。
更重要的是，多数重疾险条款中明确将“实际接受特定手术”列为独立赔付条件，无需额外证明器官功能丧失或留下后遗症。只要符合合同列明的手术类型，就应予以理赔。
若因医疗技术进步、患者康复迅速而拒绝赔付，实际上是在否定现代医学发展的积极意义——难道治疗效果越好，反倒是患者失去保障的理由？这种逻辑显然违背了保险设立的初衷。
当我们讨论“硬脑膜下血肿手术是否可理赔”时，表面看是条款解释问题，深层追问的其实是：保险的本质究竟是什么？是在人们最脆弱时提供支持，还是在他们历经生死之后冷眼相待？
张大哥经历了两次开颅手术，最终安静地躺在病床上，目光反复停留在那份拒赔通知书上。他始终按时缴费，积极配合治疗，对保险制度抱有高度信任，却仍被文字游戏引入条款的“陷阱”之中。
反观保险公司，坐拥庞大的法务团队、精算模型和医学顾问资源，在每一个理赔环节都能找到看似“合规”的拒赔依据。这已不是风险管理，而是将风险不断转嫁给处于信息劣势的消费者。
必须承认，保险合同天生具有结构性不对等：条款由保险公司单方拟定，信息披露由其主导，解释权也往往掌握在其手中。正因如此，法律才设立了“不利解释规则”“明确说明义务”“禁止反言原则”等制度，旨在纠正这种失衡，保护弱势一方的合法权益。
[此处为图片2]凭借兼具法官履职与服务保险行业的双重背景，我深知体制运行的内在逻辑，也见证过太多个体在庞大体系前的无助。但我始终坚信，法治的进步正体现在一个个具体案件中对弱者的倾斜保护。
每一次成功的理赔维权，不只是为了追回应得的赔偿金，更是对契约精神的捍卫。它向所有投保人传递一个明确信号：你们的信任没有被辜负；同时也提醒保险公司：利润不应建立在逃避基本责任之上。
如果你也遭遇类似困境，请不要轻易放弃。务必妥善保存病历资料，尤其是手术记录；仔细对照保险合同条款；必要时寻求专业法律支持。可通过拨打12378向银保监会投诉，或依法提起诉讼。司法的大门，从未对正义关闭。
最后我想说，每一起我经手的保险纠纷案件，都会让我回想起当年站在法院庭审席上的誓言：让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。如今身份从法官转变为律师，立场虽变，初心未改。
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