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“强制性医责险”来了 已覆盖全国三级医院
据保监会高层透露，医责险现已基本覆盖全国三级公立医院；计划到2020年，要覆盖所有公立医院和80%基层医疗机构；同时，《医疗纠纷预防与处理条例》的修订已启动，医责险应强制投保的相关表述被写入了初稿
医疗界的“交强险”——强制医院投保的医疗责任保险，将在中国医疗体系逐层推开。据记者了解，医责险现已基本覆盖全国的三级公立医院；计划到2020年，要覆盖所有公立医院和80%基层医疗机构。医疗责任保险（下称“医责险”），一般是由医院为医生购买的一种保险，被普遍认为是缓解医疗纠纷、避免医闹的有效技术手段。一旦投保，医院发生医疗事故或意外后，医患双方可以通过保险公司、第三方鉴定机构或调解机构提供相关服务，厘清责任，并经由理赔程序获得赔偿。
自2014年以来，保监会、国家卫计委等部门便着力推动公立医院投保医责险。2014年7月，国家卫计委等五部门联合出台指导意见，为医责险的全面推开提出刚性要求：“到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上”。
近日，据记者了解，该目标已基本实现。保监会高层人士向记者透露，医责险已基本覆盖全国三级公立医院。
中国人保财险医疗责任险业务负责人表示，全国三级公立医院达成的“100%”的参保率，包括了少数地方实行医疗互助金的情况，如浙江诸暨、河南驻马店等地。他表示，医疗互助金也属于风险保证金性质，由行业内部或当地卫计委组织；钱由卫计委或保险公司托管，经医院、卫计委或医患纠纷人民调解委员会(下称医调委)授权用于赔付纠纷。
据悉，2015年，中国医责险的保费收入为23.64亿元，并为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元，已决赔款为14亿元，未决赔款9.62亿元。
当下，医责险的覆盖率仍在进一步扩大。国家卫计委、保监会等11部门已联合发文要求，计划到2020年覆盖所有公立医院和80%基层医疗机构。
保监会财险部门相关工作人员曾告诉记者，“扩面”只是一个阶段性的工作，“就是先把投保率提上去，为日后施行医强险做准备”。
与此同时，“强制性的医责险”入法也已经提上日程。中国人保的知情人士向记者透露，《医疗纠纷预防与处理条例》修订工作已经启动，“医责险应当投保”这一表述被写入了初稿。保监会知情人士则向记者表示，相关部委正在推进《条例》的修订。一旦该条例修订完成，将意味“具有强制投保性质的医责险”将获得法规支撑。
强制性医责险逐层扩面中
中国的医疗责任险探索，早在上世纪末即已蹒跚起步。但多年来，医责险推行困难，效果远低于预期。截至2014年，据不完全统计，全国医疗机构的医责险总体覆盖率仍不足10%。较低的投保率，在很大程度上制约了保障水平的提升，保险公司亏损、医院纷纷退保，尽管官方大力宣传纳保，投保率仍然低迷。
而这两年来，医责险投保率的快速提升，主要依赖于行政力量的主导和推动。
2014年中，国家卫计委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等五部门共同发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》，并要求“到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。”
此后，国家卫计委等11部门又下发《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》，提出“2020年医疗责任保险覆盖全国所有公立医院和80％以上的基层医疗机构”的硬性目标。
自此之后，各地方纷纷响应。以广东为例，据《南方日报》近日报道，2016-2021年度广东省医疗责任保险的全省统保招标工作已经完成，广东省的19个地市，包含960个医院及4400多个基层医疗卫生机构已参与投保。该报道还称，广州地区的医疗机构，预计在2016年内就能够实现医责险的全面覆盖。
同时，医责险也被作为考核指标，纳入政府工作的考评体系。国家卫计委等部门先后在北京、江西等地召开创建“平安医院”全国工作会议，推动把医疗责任保险纳入“平安医院”和医疗风险分担机制建设，尝试将医疗责任保险的推动情况，列入地方政府督查考评指标。
近日，保监会向记者提供的材料还显示，全国所有省份均开展了“符合当地特点”的医疗责任保险试点工作。
上述中国人保财险医疗责任险业务负责人表示，二级以下的基层医疗机构，目前仍在少数地方推进，如山西、湖北等地。由于基层医疗机构纠纷少，但事故发生后完全没有赔付能力，这种机构更适合用市场模式推进，一般是政府、行业协会统一打包进行投标。但由于基层医疗机构事故发生后的社会影响力较小，所以政府对此没有相关政策支持，需要保险公司自己拓展市场。
最终，实现医责险的全覆盖还需通过立法支持。上述人保负责人表示，他看到，医责险应当投保的强制性规定，已经写入《医疗纠纷预防与处置条例》的初稿。不过，目前该初稿“出了(国家)卫计委到了(全国)人大，不知什么时候能出来”。他认为，可以预料，医责险成为强制险后，各方的服务会加强，医疗纠纷会大大减少。
保监会向记者提供的材料显示，国家卫计委等部委正在推动医责险的强制性立法。在医责险的推行中要“坚持政府引导、市场运作、立法保障”，不断提高医责险的参保率和覆盖率，提升医责险服务质量。
而在官方鼓励的医责险试点模式中，又以宁波和天津为典型。在这两个试点地区，都以地方立法为保障，明确了医责险的法律地位；同时，还强调独立第三方调解平台的作用。
政府力推 保险公司获止损
在行政力量的推动和干预下，保险公司在医责险业务上曾经面临的亏损局面得到遏止。
上述中国人保财险医疗责任险业务负责人表示，医责险业务“前几年亏得比较厉害”，但目前在全国来看，“达到总体盈亏平衡”，较几年前有很大改善。他表示，目前仅有个别地区亏损，例如北京赔付率一直比较高，“但没有恶性发展”。
此前，在医责险总体覆盖率低的时候，医院和保险公司对医责险的积极性都不高。对于保险公司来说，原因之一即“医责险业务连年亏损”。中国人保责任信用保险部主管皮立波曾在2014年表示，中国人保在全国开展医责险业务以来，年平均综合赔付率为130%。
仅北京一地，2005年至2013年9月，医责险的保费收入为4.83亿元，已支付赔款3.25亿元；加上未决赔款和其他成本，共计亏损1.04亿元。
根据市场原则，医责险应根据投保人的赔偿情况逐年调节保费：若当年的赔偿额增长，则下一年的保费也要提升。但在当时，调节机制很难实现。因为“费率调高后，医院更多会选择退保”，皮立波说。
目前，在政府的强力推动和干预下，保险公司的亏损趋势得到扭转。上述人保负责人解释，一方面，投保率大幅上升后，保险的大数法则可以更好地运作；同时，原来医责险做的主要是商业经营，现在政策干预下，当年亏损后，由政府组织下一年保费的调整，“比保险公司要求涨保费效果好一些”，他说。
此外，他认为，医调委的专业性增强，使得调解成本下降，且有赔付依据后减少了不合理赔付。同时，在经营模式上，保险公司会把医责险和医疗意外险、医院财产险等打包捆绑经营，在一些地方“单独的医责险可能亏损，但捆绑后可以保证总体不亏”。
该名人保负责人表示，现在医责险的模式“可以说是‘市场运营，政府引导’的。政府有干预，但不会直接补贴亏损”。
医责险服务仍缺位 医院不满意
有保险公司方面人员告诉记者，有了医责险后，发生医疗纠纷后，将由医调委和保险公司出面，赔偿容易达成，纠纷明显减少，这在宁波、北京等地实行的成效明显。
然而，目前对于一些医院来说，投保医责险仍是“不情愿”的选择。一些医务人员表示，由于缺乏独立可信赖的第三方医疗事故鉴定机构、保险赔偿的限额不够、赔付到账的时间过长，以及未能将医患纠纷从院内转移至院外、医闹未能有效化解等种种问题，都让医院对医责险提供的服务并不满意。
清华大学医疗管理研究中心研究员曹健表示，在现状下，“由于保险公司对于医疗责任纠纷的判定缺乏一定能力，以及缺少让保险公司认可的独立的医疗事故鉴定机构”，这都让医责险的效果打了折扣。北京阜外医院一位心血管病医生告诉记者，医责险保险赔偿限额有限，对遏制医闹效果不大。
北医三院一位医生告诉记者，目前医责险“发挥的功能十分有限”，“做法不扎实”。他认为，保险是个经济工具，背后需要大量有效数据和操作规程来支持。但现在，医责险连内部问题还没解决好。他批评，行政力量快速推动医责险全覆盖的做法，是“不从实际需求出发”。
深圳市医师协会副会长王天星曾向记者表示，在配套制度还未完善的情况下，仅仅提高投保率，并不能真正解决问题，可持续性差。
保监会则指出，保监会推动医责险接下来的工作重心之一，就是“提升医责险服务质量”——即“鼓励保险公司主动参与医疗纠纷调处的各个阶段，提高理赔人员参与处理医疗纠纷案件的能力和水平，提高保险参与社会治理、化解矛盾纠纷的水平”。
有专家认为，在中国，阻碍医责险发展的一大原因在于：在公立医院体制下，医责险由医院统一为医生投保；这导致发生事故或意外后，对医生个人的追责有限，难以增强医务人员的风险意识。
而在美国，投保医责险是法律规定的强制义务。保费则视风险程度而定，外科、产科等风险较大的医生，每年须纳保费可达10万美元。并且，发生事故后会追责到医生个人，下一年保费也会相应增加。
在美国，医生职业的年平均收入约20万美元，其中约7.5%的收入都用于购买医责险。2012年，全美国的医生共购买医责险达100亿美元。而中国在2013年的医责险保费收入仅为15.7亿元。
北京大学医药政策及评估科学系博导刘国恩用“责权对等”来解释这一现象。“美国的医生是自由职业者，收入很高。相对应地，个人要为自己的行为负全责，因而保费也很贵”。
对此，有医务人员认为，在公立医院体制下，医务人员的收入没有跟工作量挂钩，风险却要跟医务人员自身挂钩是不合理的。
刘国恩指出，医责险的责任，还是应该逐步转移到提供服务的主体上，这将“有利于将医生从单位人的桎梏里解放出来”。
刘国恩说，现在尽管政府在推动医师多点执业，但“医生仍然不是完全的自由人”，风险意识也随之降低，加剧了医患关系的恶化。惟有当医生能够“从单位人走向自由人“，才能拥有“主动避免冲突、控制风险的意识和动力”。在他看来，医强险的实施，应当有助于增强“医生责权对等的意识”，否则将很难持续。（来源：财新网）
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