探讨“医保”和“医改”
发布日期:2009/7/9 10:26:03 来源:[中国经济学教育科研网] 作者:[贾康]
我认为,我们国家的基本医疗卫生制度体系建设及“新医改”,要解决的最关键问题,是形成覆盖全民的基本医疗保障。
基本医疗保障制度改革非常复杂,其中的政府导向,是要落实到以政府为主导使全体社会成员得以享受基本的“病有所医”的医疗服务,首先是要能形成一种“托底”的保障条件,使最低收入阶层的人、穷乡僻壤的人,也要和其他社会成员一样,有病能得到医治,大病也不至由于经济的、物质条件的原因而弃医——此之谓“基本公共服务均等化”的境界。
显然,我们目前与这一境界还有相当大的距离,但其方向,已随“新医改”方案的公布而前所未有地明确起来了。在我们现在的历史阶段上,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”就是这样的一个鲜明导向。在前面几年,中央已设定了逐步实现基本公共服务均等化的方针,基本医保与此逻辑上完全一致。
从长期看,包括基本就业机会、基本养老保障、基本教育保障、基本住房保障和基本医疗保障等的均等化制度建设,是中国实现现代化的经济社会转型所必须要过的一个“坎”。
另外,从短期来看,现在实行反周期宏观调控之中一个很重要的问题,是需要解决社会成员的“后顾之忧”,让大家敢于增加消费,而其中一个需消除的很主要的“后顾之忧”,就是人们攒钱来防范出现因病造成家庭困难或“因病致贫、返贫”问题。促进和谐、使全民分享改革成果等种种又好又快发展和科学发展的意图,都会联系到这个问题。
何谓公共服务“均等化”?
我们需要具体考察一下,这个导向下的基本公共服务均等化的现实形态是什么样的?我可以谈两点个人体会。一个是上世纪九十年代初,我们曾到澳大利亚去考察,那里的政府官员和相关人士非常自豪地说,他们有世界上最高水平的均等化(equalization)制度,有一整套操作安排。这里面当然也包括医疗方面。按照澳大利亚人强调的理念,这个均等化一定是在“使用价值形态上”的均等化,不是按人均财力,也不是按简单可计算的人均物质投入量的量化指标。
比如说在悉尼、墨尔本这样的大城市,有几百万人口,假设均等化的医疗条件要表现为患者那边一个急救电话打来,20分钟内急救车和训练有素的医护人员要到场。怎么解决与这相关的一套安排?这可能是要在城区内择点建立若干个急救站,不论哪里的电话打过来,都马上通过最近的急救站把车派过去,最长不超过20分钟到场,这样就大体“均等化”了。
那么,到了地广人稀、总共只有19万人口的北方领地,这个事情怎么解决?如在北方领地按“使用价值形态”达到大致一律,显然用急救车20分钟内到场是无法保证的,那么似乎就得考虑建若干个配上直升飞机的急救站和有水准的驾驶员和医护人员。虽然说这个成本摊到每个人头上将是非常之高的,但是按照上述均等化的理念和目标,最后必须要做到这样才算到位。这样的境界才真正叫均等化:不论在悉尼、墨尔本,还是在北方领地,按患者的一个电话后最迟都是20分钟之内医护人员到现场进行急救——这当然是一个很理想化的状态。
类似的“均等化”在教育方面,则会表现为在北方领地,虽然一个学校里面可能没有多少孩子,但是还得用高薪留住非常像样的老师或至少是比较像样的老师,让孩子们得到与悉尼、墨尔本大体差不多的教学质量。
另外一个例子是日本。前两年我在日本考察时,注意到那里的医疗保障条件已做到了只要公民在日本国土上,不论到了哪个地方,如果是生病了,走进当地的医院,二话不说先看病治病,结账的事以后再靠一个结算体系解决。
也就是说,日本人在体制框架上已经做到了不分地域的全民医保,不附加更多的条件,结账的事情通过覆盖全国的核算系统去处理。这应该有“均等化”了吧?但是,我问他们一个问题:如果在北海道偏僻的海岛上,有人得了急病怎么办,按照均等化的原则来说,怎样让他也得到及时、够水平的医疗救助?
日方人士说还没有清晰的程序,但是实际生活中大概会出现这样的处理过程:假定三更半夜一个偏僻的小岛上,某一个社会成员得了急病,电话打到中心急救站以后,就要看有没有快艇能过去救他,如果没有快艇过去救他,急救机构可以打电话给自卫队,请自卫队派快艇或直升飞机过去救他,理论上讲派军舰飞机救他都是有可能的。
很显然,形成这样的一个覆盖全部国土的救助水平,在中国将会比澳大利亚和日本都更艰巨多少倍。任重道远,我们不可奢求在这个导向上能一步做到非常像样的均等化,但是话说回来,这个导向在中国的现代化过程中,却已到了需要明确树立的时候。
政府主导与市场化的关系是关键和难题
在医改方案设计里面,一个内在的矛盾和最棘手的难点,是基本医保的这套运行机制,它里面“政府主导”和“市场化”的关系怎么处理。前期讨论中的争论热点,主要就是围绕这个问题。我有这样几点看法:
第一,我国医疗卫生体系和基本公共服务均等化里面,关于基本医疗保障的要求,和医疗领域适当的产业化和市场化,是需要结合的,而不是互相排斥的;而且在结合中,首先要由粗到细地分好层次。
政府主导,当然首先要解决保基本的、托底的医疗保障,但又不能与此同时排除中高档的医疗服务,因为中国实现现代化不能再按照原来毛泽东时代的思路,把大部分人(不包括“高级干部”)放到一个较低的“赤脚医生”水平上去,而是要在保持中高档层面的医疗、使它也发展的同时,把低端的水平逐渐也抬升起来。
政府所要托的底,现在就是最低基本保障,同时应该运用其他的资源,特别是开放条件下的资源,提高我们总体的特别是尖端的医疗水平。所以中高档的医疗也应该提高起来,而越是中高档越需要市场竞争因素和社会各方的参与(包括民间资本),不能简单地只依靠政府,这是一个两者结合中的“分层次”角度的考虑。
第二,我认为,哪怕是需政府介入和主导的最低层次“托底”的基本医疗保障,也应该加入必要的市场化竞争和专业化管理的因素。
我可以举个例子:陕西不算是发达的地区,但是前两年我听到陕西同志谈到,他们于财政系统支持医疗保障建设方面,已在实验村医的政府采购,因为在乡村,也有一些被生活中各种因素推到行医位置上的那种乡村医生或乡村医护人员,不管他们有没有正式执照(有的人多年没有正式执照),但是老百姓认他,就跑到他那儿看病。通过相对规范的政府采购程序,认定某些人是村医,然后给他配财政支持条件,也配上他的责任、配上他年度的业务目标等等,这是在合理利用现有资源,而不是简单依靠行政命令从头做起。
对于村医务室这种事项,运用已有资源和通过政府采购的透明、公平的竞争机制,使资源能够组合得比较好、比较有效率,是值得肯定的探索方向。显然政府采购是使政府的行为和市场机制兼容、而不是两者相互排斥的这样一种关系。
我也到有医改实践、引起争议的江苏宿迁作过调研,那里所有从事医疗服务的机构都做了产权重组,不再具有公立医院的所有权性质。政府只保留卫生防疫的运行体系,每个乡镇里有一两个人负责卫生防疫管理职能。凡是做医疗服务的医院,都通过“产权置换”之后,有竞争地来提供服务,让病人“用脚投票”去收费低、服务好的医院。
有了竞争的理念和机制,怎样体现政府的介入呢?宿迁有一个我感觉很好的制度:当地跟省里商量好了,南京这样中心城市的大医院里年轻力壮的骨干,必须到宿迁这样的“欠发达地区”,完成一至二年为期的支援服务之后回去,才能在评副主任医师和主任医师这样的台阶上具备先决条件。
那么,这些人到了宿迁后,虽然不算是宿迁的人,但是把宿迁的医疗水平提高了。看起来是民间股份制的医疗机构,但是里面的骨干医师却是从省会城市非常像样的大医院里面过来的。这个政府介入的形式我觉得很有道理,它回答了我们不少的疑惑,是不是医院搞了民营化或民营持股后就必定是简单的唯利是图和政府的“大撒把”,不顾医疗水平的提高?市场竞争环境下的一些问题怎样处理好,当然还需有其他的探索,但显然基本医疗保障的政府主导与市场化因素,不是截然对立的关系。