[转型NIE19]天价医疗费：请大家利用新制度经济学分析

a quote from you: 有相当部分的微观层面的“市场失灵”有时候不过是“经济学家失灵”。这个责任应当由萨缪尔森来负。与此同时，他所分析的“非竞争性”以及“自然垄断”在逻辑上也是问题百出。事实上，我认为“非竞争”与需要政府干预与否干系不大。“排他”主要是一个成本概念，很多时候可以与您意义上的“独占”无关。可以排他但非竞争的俱乐部物品，市场提供可以保证效率，也可以保证“分享”通过市场机制完成。如果我们假定排他的交易成本不存在的话。there is a logical inconsistence in this quote, and there is a misconception from your understanding of "opportunity cost" to that of "exclusiveness".

实际上是大医院把所有好的医疗资源全部垄断了，对医院缺乏监督甚至无法监督。一个国家的市场经济越发达，政府在公共领域应负起的责任就更大，应更有计划性。市场的本质是不讲公平，只讲效率与最优配置的，而公共领域，尤其是福利领域，是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等，所以政府作用就要凸现出来。

以下是引用dingding2005在2006-1-17 6:31:00的发言：

医院不是制度的功能单位，所以我在叙述时把它按照功能分解为四个中心，我说过，这也是西方研究医疗体制的视角。只要四个中心的产权都已经私有了，为何还会有医院的非私有产权？如果所有权能够被功能分解为“使用权”、“收入权”和“转让权”，张五常说，为何还需要有“所有权”？这是同一道理。

张三李四，你批评“阿罗－德布鲁”模型，根据的是交易费用大于零，这当然正确。今天，那一模型的意义已经改变，不再依赖于交易费用是否为零，而是依赖于模型使用者对充满着世界的或然性的解释究竟是主观概率的还是客观概率的（参阅梅尔森1991中译本前两章）。今天，研究制度的学者几乎都假设交易费用大于零，否则，制度就是无关紧要的了。注意，既便交易费用等于零，当讨价还价的利益主体的数目大于2时，科斯定理也可以失效（参阅缪勒《公共选择II》中译本的前若干章）。这说明科斯定理的意义已经被公共选择理论超越了。

市场失灵和政府失灵都存在，这是逻辑结论，不是现实判断。对于逻辑结论，例如斯蒂格里兹的“次优定理”，只有逻辑模型正确与否的问题。对于现实结论，只有在特定的道德情感、政治直觉、经济处境中的个人，才有兴趣从而往往能正确作出判断。例如，我对中国目前社会发展阶段的现实判断是，如已经昭彰了的：政府失灵是比市场市场失灵更危险的一种制度失灵。

至于为什么在思想史上，现在的经济学家主张政府干预的范围比他们的自由主义前辈更广泛，我讲授思想史时也有所论述。可能需要把每一学派和每一作者放置在三维空间的一张曲面上考察，才有比较合理的解释。简单而言，每一作者，我们总可以从他的“个体生命”、“学术传统”、“社会历史情境”三方面来理解他对特定经济学问题的特定看法。

我觉得“外行”（包括郎和丁最近的言论，也包括邹的不可认真对待的言论）对中国经济学家之整体性的判断，除反映出中国社会对西方经济学是否适用于中国现状的怀疑之外，不应严肃对待。在这一点上，张维迎无疑是正确的：从未有过健康社会是媒体跟在大众情绪后面跑并且精英跟在大众媒体后面跑的。

如我在评论郎和张的立场时表达过的，中国社会目前的状况，颇近于美国社会十九世纪末叶的状况。那时的社会心理也颇相近，于是有JPE第一任主编的那番感慨：年轻人以同情弱势群体为良知与高尚的标记，学者则倾向于放弃冷静的学术研究，以情感取代理智。

在关于医疗体制改革的讨论中，显然，张三李四是主张“市场导向”的，如果不是“市场主义”的话。我则明确地仅仅是“市场导向”的，并且明确地对“市场主义”持深切的怀疑。我以为，这是我们在对现实世界的个人判断方面的主要差异。对现实的判断，如前述，没有逻辑模型是否正确的问题，只有逻辑模型的相关性及其阐释是否贴切的问题。我们各自，或许对各自的特定处境都有超越他人的深切感受，从而在情感上强烈地认同某一制度，这是无可非议的，似乎也无法论理。

你对萨缪尔森的批评，让我觉得你似乎还没有机会读1998年我对他的访谈的录音整理稿。是否收入高小勇和我2005年主编的《诺贝尔采访录》了呢？在那篇报道里，我解释了他的“民主党”情结，并且在一开始，他也解释了他为何持有他一贯的政治立场。事实上，我在1998年的采访中，报道过另一位诺贝尔经济学家西蒙对市场派经济学家的一贯的长达半世纪的批判。

很抱歉，由于这两天门诊量很大，而您的贴子又不是可以轻率回复的，所以没有及时答复。

我们谈“产权”，无非是在谈一种激励的最优边界（抱歉，又是一个杜撰的名词）。适应中国目前状况的医疗体制的“功能单位”是什么，我不知道，您也不可能脱离市场在事前知道。因为这取决于市场条件下医疗服务提供“企业”的内部和外部交易成本，某种程度上又受到消费者偏好以及特定技术条件和管理水平下一系列成本或者说规模经济特征的影响。这只有市场才能给出答案。所以，我一般会用“医疗机构”这样的名称含混过去。

我不反对将西方已有的模式作为参照系，但我不认为这一定就是中国的标准答案。比方说：“护理中心”就不太可能是目前条件下普遍存在的一个东西，又比方说：在某些地方某些情况下，将诊断中心和手术中心甚至康复中心联结在一起可能会更有效率一点。再比方说，在中国目前广大的内地和农村地区，医护合一的个体社区经营模式还有比较优势。等等。当然，这也只不过是一个个人看法。

但我不准备在这一问题上与您争执。因为没有根本分歧。要说有，也不过是这样一点：我认为医疗服务中最优的监督激励，成本控制，或者比方像“第三方监督”这类名堂，不大可能是经济学家“研究”出来的，而是需要有一定的利益主体有动机来做这样的事情。

我没有也不会去批评“阿罗－德布鲁”逻辑，因为这是一个巅峰。我说的不过是在明显不符合这一假定的领域，沿用“参照”-修正的思路可能会谬以千里。至于怎样来看待制度经济学的发展方向，到底是从信息成本角度还是修正“理性”角度来迫近现实，作为一个外行，我没有资格来谈，也不太感兴趣。而我想问的是：这与经济学家基于新古典理由提出的干预主张又有何关系？难道这可以提供更有力的逻辑支撑么？

作为一个对生命科学和认知科学不太陌生的经济学外行，作为个人看法，我认为目前经济学还没有坚实的基础在“脑神经”上“颤抖”，而贝叶斯推断的一些参数倒或许可以是信息成本或者学习成本的一种度量。经济学“理性”分析的也许不是一些心理学特质。

因为我不太愿意看到：第一，如果普遍使用归纳法，经济学有可能丧失因演绎法带来的逻辑力量；第二，如果过于强调正反馈机制，将很容易掉入“偶然”的泥潭，很容易失去“均衡”。而作为科学的经济学，其生命力恰恰在于：以足够简单的理论假设，逻辑的解释了足够广泛的经验事实，她探寻的应当是“规律”。

经济学家的思想也好，流行的社会思潮和心态也好，无一例外与思想的源流以及社会背景有关，我完全支持您的这一看法。但是，政策偏好应当与学术逻辑有效区隔。作为我本人，就除却传染病之外的医疗服务而言，我不认为经济学家或者政府的干预有改善“效率”的可能性。当然，这不是什么“主义“，仅仅是一个逻辑

以下是引用dingding2005在2006-1-17 6:46:00的发言：
a quote from you: 有相当部分的微观层面的“市场失灵”有时候不过是“经济学家失灵”。这个责任应当由萨缪尔森来负。与此同时，他所分析的“非竞争性”以及“自然垄断”在逻辑上也是问题百出。事实上，我认为“非竞争”与需要政府干预与否干系不大。“排他”主要是一个成本概念，很多时候可以与您意义上的“独占”无关。可以排他但非竞争的俱乐部物品，市场提供可以保证效率，也可以保证“分享”通过市场机制完成。如果我们假定排他的交易成本不存在的话。there is a logical inconsistence in this quote, and there is a misconception from your understanding of "opportunity cost" to that of "exclusiveness".

非排它的定义是：阻止他人使用在技术上不可能，或者“阻止”不经济。如果我们把“技术上不可能”理解为阻止的成本无穷大，这就只是一个单纯的成本概念。

排它的物品在均衡下不一定不能“分享”，并不意味着“独占”，而是“非付费不能使用”。分享与否要看非竞争性（或者说供给的连带性）。电影院是一个例子，它的排他成本并不高，但是市场均衡必然是“分享”

实际上，这就是您一再谈到的“俱乐部物品”

我把张三李四的对话发给朋友们读，其中一位教授感慨：这哪里是“外行”，水平超过经济学博士生啦。他希望知道这位张三李四是何方神圣。我只能转达他对你的问候。

我详细拜读了dingding2005与张三李四的辩论，非常精彩，我也很有感触。对于其中部分观点不是很赞同，待我再认真研读了再谈谈个人的看法。非常感谢两位提供了这么好的辩论！

以下是引用dingding2005在2006-1-20 10:32:00的发言：
我把张三李四的对话发给朋友们读，其中一位教授感慨：这哪里是“外行”，水平超过经济学博士生啦。他希望知道这位张三李四是何方神圣。我只能转达他对你的问候。

非常谢谢这位老师的显然超出我可承受范围的表扬，也非常谢谢您的介绍和推荐。

我是北医大七年制毕业的，从医差不多也有七年，以前在一家三级医院工作，现在自己单干。正如您所说，我的这些想法来自于我在公立医院以及私人门诊工作中的感受，而非典时期一场关于医疗体制的争论激发了我学习经济学的兴趣。尽管是业余的，但我必须承认我很努力。同时这个论坛和中国经济学教育科研网论坛为我的经济学学习也提供了很大的帮助。这个论坛在普及经济学理念方面，起到了很好的作用。

而另外有一位朋友在短信中指责我是在为我的利益说话，他是不对的。我在为我的理念说话，而不是利益。因为显而易见，更多的市场准入许可管制对于一个已经进入者而言，更有利于他获取垄断租金。

[此贴子已经被作者于2006-1-20 14:33:59编辑过]

Dingding2005是否是汪丁丁老师呢?显然,很大程度上,是.

以下是引用张三李四在2006-1-1 18:24:00的发言：

是的，我们今天在医疗领域面临的问题是管制带来的问题，但我们的舆论却总是呼吁以更多的管制来解决问题。

政府，甚至“管制者”，他们在医生面前信息劣势，作为支付方在患者面前信息劣势。就算他们绝对中立，是在努力为某一个上帝才知道究竟有没有的“社会福利”工作，我们又凭什么相信他们可以比市场竞争做得更好？

更何况，“监管者”也有自己的利益，在监管过程中，窜谋，寻租几乎不可避免。很多另人匪夷所思的现象，就这样发生了。

在这个论坛里,我惊奇的发现有很多高手,我贪婪的吮吸着知识.这是因为我的经历和基础,尽管,我只是一个初学者.其实,这就是一种投射.

经济学,每一个学经济学的人都会发现,在任意一本西方经济学的基础教材里都会告诉:假设对于经济学研究很重要.是的,假设!假设!其实,就是研究者的心理投射.正是由于此,才有了所谓的百家争鸣.

对于天价医疗费的成因,我可能没有能力分析.

但是,对于目前老百姓的健康的机会成本或者高昂的医疗费用,大家要注意以下几点:

1\老百姓所谓的医疗高昂的实质极其表现是什么?

2\医疗保障中的穷人补贴富人如何解决?

3\药品价格和居民可支配收入的相关性及实质上的公费医疗\社会保障在价格上升中的推动作用(参见 财经 药价之迷)

4\经济学者(家)所研究的和实际现象的差异究竟有多大?

5\如果管制,管制者的效用函数和消费者的效用函数\被管制者的效用函数如何?相互反应函数呢?如果存在的话.

6\救助制度的意义?公平性?比如:如何得病,不如得很大的病,也许就得到了很多救助,比有些因病致贫的就好多

7\社会保障的目的?现行的运做实际呢?

医疗机构出问题的话，打官司。要做鉴定。现在是国家，省，市都有机构。在法律效力上是等同的，就看法庭采信那个。而且上级鉴定下级，老师鉴定学生，同学鉴定同学。关系复杂。所以我觉得是制度有问题。公民在这样的信息不对称条件下的诉讼中，举证倒置原则用的不够狠，司法制度对医疗责任追诉期不够长。赔偿不够多。尤其是对于医疗费用，我觉得给大家选择权利。至于社会成本。我觉得其实没有哪个人喜欢没事情找事情。

我一个朋友是医生他说他做个手术，不算材料总共才不到1000大圆费用。用那材料，也就是把腿骨固定的金属支撑物，要4000多，那东西才几百圆。他说自己的知识是白学了。单位里那些搞采购的人。经济上比他富有，人品上可想而知。平时牛皮烘烘。他说多开药，要不完不成任务，要扣银子。

我觉得不是做个不出问题的制度，而是做个出了问题怎么解决的制度。政府的干预是行政的，我觉得司法更好点。中国就是制度出了问题。从49年开始，我们把民族中好的都被迫抛弃。留下的都是垃圾。人性沦丧，道德败坏。搞学术的象妓~女，作研究的很“笨蛋”。就把一群良知没有泯灭的人急的上火。哎 ..........