[讨论]医疗服务的性质问题

<P>我想，政府参与医疗服务的供给，应该主要集中在两个领域，</P>
<P>其一是公共卫生防疫方面，如传染病的防疫、治疗等。这部分领域私人提供会出现供给不足，而且具有强烈的外部性，应该由政府主导提供。</P>
<P>其二，是对贫弱者的医疗救助。对于贫弱的医疗救助可以有两种方式，一方面，可以建立“平价医院”，就是通过政府补助医院的方式，救助贫弱者；另一方面，可以直接对贫弱者发放“医疗救助款”。</P>
<P>对于贫弱者医疗问题的解决，我倾向于后者，即应该通过社会保险、社会救助体制的健全来缓解贫弱者的医疗困难，而平价医院的建立，并非良策。平价医院的就诊需不需要身份验证？平价医院的激励问题怎么解决？平价医院的医疗服务质量怎样保证？……这都是需要解决而且难以解决的问题。</P>
<P>我们国家的医疗改革目前公认是并不成功的。具体表现就是看病贵，看不起病。那么价格高的根源在于哪里？是政府管制不够还是政府管制过多？</P>
<P>奖励shuren和晴耕-雨读各50金。</P>

<P>呵呵，谢谢版主的奖励！</P>
<P>但对你所说的解决方案有不同的看法。即使在公共医疗领域，例如传染病的治疗、预防，它们的研究是属于</P>
<P>纯公共领域的，但是药物的生产完全可以市场化运作，所以我觉得在当前的社会里，由于不存在绝对的公共</P>
<P>产品，那么用纯公共理论的分析似乎有点不太符合现实性。</P>
<P>第二，至于你说的对贫困者发放“医疗救助款”我也是不能完全赞同的，固然平价医院需要身份验证，那么</P>
<P>“医疗救助款”就不需要身份验证吗？我想那是一个更加复杂、存在更多寻租可能的过程！医疗救助款的名</P>
<P>额需要数量限制吗？如何限制？用所谓的“民主”机制决定？而且让政府、医院去面对众多的贫困者个体？</P>
<P>那交易成本是否过高？</P>
<P>第三，发展社会保障、社会保险是一个出路，但目前来看并不构成中国特色的改革方式，从西方来看，社会</P>
<P>保障是与市场化改革同步进行的，而中国则是在改革开放20年之后才开始运作，历史的欠帐是一个我们无法</P>
<P>弥补的赤字，即使我们按照老龄化人口的计算在50年内弥补，但目前更为恶劣的“空账”运转已经使得社保</P>
<P>资金入不敷出，中央不得不一味的试图提高征收率，这也使得众多的农民工无法合法的进入的社会保障系统</P>
<P>之内——数额庞大的社会保险使得私营资本抵制农民工成为雇佣工人！前不久看报纸，说中国的社保资金欠</P>
<P>账高达两万多亿，相比现在社保资金只有1500亿，我们是否感到迷茫？更令人沮丧的是，这些社保资金还是</P>
<P>处置国有资产换来的，也就是说为了弥补历史欠帐，我们不得不卖掉我们继续发展的资产，悲哀！</P>
<P>第三，医疗改革失败只能说明个体的社会弱者无法面对医疗市场化的冲击，从反面证明了只有合作、组织起</P>
<P>来的社会团体才有可能抵抗市场风险，因此，医疗改革一要改政府，另外则主要改的是社会民众的组织意识</P>
<P>，只有通过合作而不是集体的方式团结起来，加强自身力量的建设，我们才可能对医疗价格形成治衡，正如</P>
<P>西方一样，如果没有强大的工会是无法对抗强大的资本势力的!</P>
<P>我的观点是：加强社会弱者的组织建设，真正实现独立，并且对政府有政治影响的社会势力，只有这样，个</P>
<P>体的弱者才可能通过组织的力量体现自己的利益要求；在此过程中，加大法治的建设，特别是对药价制定的</P>
<P>听证会制度，保证真正的权利人参与其中。</P>

<P>其一，我说的医疗救助款，是加了引号的，不是专门的发放这么一个资金，而是通过社会保险和社会救助的体制完善解决贫弱人员的看病问题。社会救助得制度设计里本身就有身份验证这一项。</P>
<P>其二，shuren说社会保障体制的完善，不构成目前的中国特色，那什么是中国特色，我们要怎样走中国特色？社会保险资金目前受到转制成本的困扰，但这不能成为我们停滞制度建设的理由。</P>
<P>其三，shuren讲把民众组织起来，让他们团结起来。社会保险的初创形态就是工人们自发组成的互助、合作组织，社会保险的原理也就是风险共担，大数法则。而shuren谈到的工会，我倒以为不免有理想主意的色彩哦！</P>

<P><FONT face=Verdana>谢谢<FONT color=#da2549><STRONG>iyiqian</STRONG></FONT><FONT color=#000000>斑竹奖励，刚入新年就发财，哈哈 </FONT></FONT></P>
<P></P>
<P>赞同<FONT face=Verdana color=#61b713><STRONG>shuren</STRONG><FONT color=#000000>的观点，我们只是从不同的角度来解释一个共同的现象。你所说的医药分离，来遏制以药养医的局面，是一种从体制上改革的方略，但是这种分离会触及到各方的利益得失，尤其是医院，很难让其放弃给其带来巨大利益的药品提供服务，实施起来会相当困难，“路漫漫其修远兮”啊……“求索”，呵呵。</FONT></FONT></P>
<P><FONT face=Verdana color=#61b713><FONT color=#000000>对于“民主”的论断，虽然诺思说民主是促进社会发展的重要因素，但我感觉民主与否、民主的程度还要与本国的文化相结合。印度的民主程度要远远高于中国，可是印度的经济发展却落后于中国，除了经济增长模式的不同，还因为民主在印度那样一个种姓社会中、在与绵延几千年的印度文化交合时并不能起到民主在西方国家所起的作用。所以在中国，对于“民主”，我们要有更慎重的考虑，毕竟在中国这个没有宗教信仰的国度里，仅靠中国传统文化这一种向心力就维系了华夏五千年，对这样一种强大的力量，我们不能不敬畏。</P>
<P 0cm 0cm 0pt">对于合作医疗，据史学家考证，早在民国之时，即已产生，并取得了相当大的成就，只是“七七事变”及之后的战事纷繁扼杀了还未来得及进一步发展的农村合作医疗模式。当时农村合作医疗的产生，不是国民政府推行的，而是由民间自发形成的，只是后来政府发现这种模式很好，给予了很大的支持而已。所以说<B>shuren</B>所说的毛泽东时代怎么怎么样，我认为如此定论尚欠纵深的历史考量，但我不是否认那时农村医疗合作的成果，毕竟在那样一个一穷二白、百废待兴的时代里，解决了全部农民的看病问题，是个了不起的功绩！</P>
<P 0cm 0cm 0pt">对于社会保障和社会保险，我赞同<STRONG>iyiqian</STRONG>斑竹说的，历史不应该成为我们前行的羁绊，如果现在我们再不改革的话，欠账的雪球只能越滚越大。<o:p></o:p></P>
<P 0cm 0cm 0pt">的确，弱者只有联合起来，才能更大力度地伸张和争取自己的权利，但是在中国目前的情况中，政府能否允许这样的组织形式出现，这是一个很现实的问题。</P>
<P></FONT></FONT> </P>

<P>呵呵，我也不是完全不同意iyiqian的说法，我只是表达一下我的观点而已。</P>
<P>如果医改的问题最后都归结为政治体制或民主上，那我倒愿意谈谈“民主”。我想我们对民主的理解和学习</P>
<P>也许一直都是错误的观点，也就是我们所说的“人民当家作主”。我丝毫没有否定这个观点的意思，但是民</P>
<P>主本身首先而且必须是选举国家最高领导机构的制度，最高国家领导人作为一个零件是派生的，这是民主的</P>
<P>基本范畴。我们现在已经滥用民主了，似乎农村的“海选”、选个村委主任、选个小领导、甚至家庭民主、</P>
<P>男女平等什么的都是民主，其实已经把民主的概念狭义化了，在当前的中国政治环境下，只要一谈到政治体</P>
<P>制的根本改革，那么就会出现“国家利益高于一切”、“个人利益服从集体”，也就是说作为官的代表，人</P>
<P>民是无法触动的，马克思的“无产阶级专政”是具有相当深刻的内涵的，是我们一直都没有理解而已，他强</P>
<P>调革命对不得不保留的国家机器的革命，不是革个人的命，也不是“革那些革过我们命的那些人的命”！</P>
<P>第二，我丝毫没有阻值改革或者不希望改革的想法，我只是想说怎么改革？难道始终还得依照市场化改革？</P>
<P>难道市场化真的能解决我们的问题吗？不可否认改革的20多年我们取得了巨大的成就，但是这些成就不能成</P>
<P>为我们认识事物本质的阻碍！为什么我们不能通过一种新的方式——合作的方式来实现我们的社会保障呢？</P>
<P>为什么不能相信人民在政府的支持下自我组织起来呢？要知道《社会团体登记管理条例》没有完全的限制啊</P>
<P>？是政府的某些行政在阻挡，而且去年中国首次对社会团体——NGO进行了鼓励和表扬，我们可以相信在未</P>
<P>来的社会发展中，社会团体将发挥重要作用，特别是民间的自发组织。而且合作并不妨碍社会的运转，反而</P>
<P>是社会负担的承受者。</P>
<P>第三、如果让我回到iyiqian什么是中国特色的话，那么我的观点是，从长远来看，市场化的模式会使得广</P>
<P>大的个体无法面对冲击，只有合作化的模式才能使人民团结起来，形成组织和集体来自我保护，所以中国社</P>
<P>会保障的特色的合作化而不是市场化。</P>
<P>个人意见而已。</P>

<P>请教shuren朋友，你所讲的以合作化的模式把人民团结起来，以合作化的方式建立社会保障，那是怎样的一种合作化，组织基础在哪里，怎样运行，又怎么证明其运行的有效性？</P>

<P 0cm 0cm 0pt">其实我对“民主”的概念一直都没有一个清晰的理解，还希望能与<B><FONT face="Times New Roman">shuren</FONT></B>探讨。<FONT face="Times New Roman">^_^</FONT>但选举国家最高领导机构的制度就一定是民主的表现吗？我们知道，每个人的偏好是不同的，在选举投票的过程中每个人都是按照自己的偏好行使自己的权力。庄子云：“子非鱼，安知鱼之乐？”如果按照现在普遍被接受的少数服从多数的选举规则，是不是会造成一种多数人对少数人的剥削，从而并未体现出民主的本意？</P>
<P 0cm 0cm 0pt">对于马克思的思想，我所知太浅，不敢妄评。但一提到“革命”，不知是不是我们国民本性中还残留着一种阿<FONT face="Times New Roman">Q</FONT>的意识？突然想起了阿<FONT face="Times New Roman">Q</FONT>的话：“革命也好吧，革这伙妈妈的命，太可恶！太可恨！”呵呵，偶然想起，玩笑之语，且莫相怪。：）</P>
<P 0cm 0cm 0pt">对于民间组织的成立，法律上没有限制，不等于在现实中政府不会限制，毕竟我们还处于一个法制很不健全很不完善、并没有实现依法治国的阶段中。我赞同你的观点，非政府组织定会在将来的中国社会发展中有着举足轻重的作用！</P>
<P 0cm 0cm 0pt">是的，合作是一种社会发展的推动力量。古典经济学往往强调人的自利性，而现实中人往往也有利他的偏好，正如哈耶克对人类本能的描述，人的本能就是休戚与共、利他主义。但我和<B>iyiqian</B>斑竹有相同的疑问：合作化模式的社会保障是一种怎样的组织呢？在这种合作化的组织里会不会产生免费搭车的现象？  </P>

　  “从政府方面来看，阶段一是解决现有挑战：涉及执行医疗保障制度，建立全国卫生信息网络进行传染病预防，重建以转诊制度为基础的医疗管理和服务系统；阶段二是提高病人看护质量，建立标准确保服务水准，建立支付者制度和供应者制度的关联；阶段三是发展中国医疗事业，满足国际卫生标准，建立医疗服务的优势领域，投资创新技术。”<BR>

<P>理论的思考并不一定是规范的思考，而公共与否的性质讨论要看你所关注的问题是什么，概念的提出是为辅助解释的，本身不是目的。同时要把问题放在一个结构化的场域里。</P>

<DIV class=quote><B>以下是引用<I>iyiqian</I>在2006-1-20 20:15:00的发言：</B><BR>
<P>请教shuren朋友，你所讲的以合作化的模式把人民团结起来，以合作化的方式建立社会保障，那是怎样的一种合作化，组织基础在哪里，怎样运行，又怎么证明其运行的有效性？</P><BR></DIV>
<P>
<P>     在讨论组织的问题时，微观基础这个概念值得关注，也就是说基于同样的设定 （assumption）在逻辑上实现自洽。不知这里的设定是什么，但我没看出它将和人民公社有何区别？</P>
<P>     马克思主义其实有这方面的问题，《资本论》中理论建构的设定在科学社会主义理论中却相矛盾了。</P>