农村合作医疗，用制度经济学如何解释？

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当年，毛主席的一句批示“合作医疗好”，使得合作医疗在全国农村普遍开花结果。但是当家庭联产承包责任制普遍铺开时，曾经轰轰烈烈的合作医疗在农村却迅速崩溃，参与率由原来的90％多骤然下降到4％多，究其原因，是因为其所依托的集体经济弱化、财务体制不完善、干部和社员在享受待遇的不平等……对这种现象，从制度经济学角度该怎样解释呢？为什么在有强势政治压力时合作医疗能够很好的开展，一旦外在压力消失时却又会在瞬间瓦解？2003年始，我国政府又开始推行新型的合作医疗，这样一种强制性的制度变迁，对于现在的农村，真的就是合适的吗？从一些资料看，农民参与的积极性并不很高。一旦将来政策有变，新型合作医疗是否还能继存？还是会像旧制度那样瞬间烟消云散呢？

在此向大家请教^_^

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关键词：农村合作医疗 制度经济学 制度经济 合作医疗 经济学 解释 制度经济学 农村 合作医疗

好问题，但答案应该比较复杂，不只是制度经济学能够解释的问题了。现在的许多问题，往往需要多个学科的综合才能够给出一个比较适当的解释。

先看看制度经济学高手是如何看待这一问题的吧。

一个好的制度应该是可以自我实施的，即它满足设计者的效用函数最大化的同时，必须满足参与者（如老百姓）的激励相容约束和参与约束。只有这样的制度才是一个纳什均衡，也才能维持下去。掌握这个分析思路，分析各种制度无不所向披靡。

利用上述思路，分析一下，农民为什么没有积极性参与合作医疗？它是最大化社会福利的么？它是可以执行的么？具体就不说了。

伟哥，我从定价角度考虑这个问题。应该是交易费用影响社会保障品在农医之间的分配。哈哈，这个也算是制度经济学的视角了吧。

[此贴子已经被作者于2006-3-25 22:45:27编辑过]

我从来都不认为把矛盾集中在合作医疗这株过时的老树上会有什么出息。

农民为什么没有积极性参与合作医疗？

一是农民可报销的太少.

二是医疗服务收费存在很大的不确定性,即使可以报销一部分,也可能比跟医生说没钱,不能报销花费的还要多.

三是整个社会的诚信度已经大打折扣,很多东西人们都不敢相信.

四是医疗服务体系本身是一个非常复杂的系统,合作医疗只是针对其中的患者,对于医疗服务体系的其他参与者,如医疗机构、药品提供者等不无作用。

“合作医疗”的定位很重要。是运动？是风险分担机制？是社会救助方式？……

不同的定位，行动方案肯定是不同的（即使定位相同，方案仍可能不同）。

如果我们愿意把合作医疗（CMS）定位于健康风险分担机制，则对它的基本考虑与普通保险并没有本质的区别。而对于农村合医疗（RCMS），需要考虑的还有更多的现实约束。挖清约束并不比理论分析更容易。

即使RCMS不以赢利为目的，也必须考虑它的可持续性问题。经济学则以“收益-成本”揭示其中的奥妙。

RCMS意欲覆盖（cover）哪些健康风险？为什么覆盖这些风险？如何应对这些风险？——这种应对是按经济学原则考虑的，或者说，我们强调的是经济学意义上的“可持续性”（Nash equilibrium，哪怕是考虑了风险因素的概率意义上的均衡）。

这其中又引出众多更细的问题。应对风险有哪些方案？为什么采用这些方案？

如果我们把RCMS还理解成一场博弈，我们就还要指出这其中的stakeholders（或players）到底有哪些？每位stakerholders会有哪些策略？

显然，关于RCMS所需要考虑的东西太多，不是本论坛一个贴两个贴能讨论完的。但我们可以尝试着探讨一些思考的原则。许多人都把RCMS归结于资金问题，其实在许多情况下经济学所要讨论的正是，一个问题不单单是资金问题。

以下是引用晴耕-雨读在2006-3-24 22:42:00的发言：…2003年始，我国政府又开始推行新型的合作医疗，这样一种强制性的制度变迁，对于现在的农村，真的就是合适的吗？…

是否应该开展“强制性制度变迁”，并不好评价。关键是变迁的结果是否是新的Nash equilibrium？人类历史上的许多变革都具有“突发性”、“不可预见性”、“摸索性”的特点。

许多强制变迁的失败并非过程的失败（或者并非源于“强制”），而是结果的失败。变迁如果形不成新的均衡，自然是“无果而终”（没有达到一个不动点）。清军入关后的“剃发令”，固然引起众怒，也不乏众多以生命对抗者，但结果仍是满式装束遍行天下（以至后来民国初期减辫子又成了许多遗老们难以接受的痛）。

让大家庆幸或郁闷的是，经济学对“如何从一个不动点迈向另一个不动点”（从一种均衡过渡到另一种均衡），其实并没有太多阐述（许多时候甚至搁之不理），或者说，这是经济学中的“黑箱”或“盲区”（所谓“不在服务区”）。这也为人们的“实践”提供了非经济学的空间——人们“过渡中的实践”并没有太多的经济学理论参考，经济学并没有对这些行为提供什么太成熟的“框框”。

“演化博弈”之类的理论也许想为人们在这类“变迁行动”上找到一丝曙光，但这是否会给人们带来思想上的悖论？——改变现实的方案来源于现实不变的假设。

一个不恰当的类比，也许有点启发意义。

物理学里，在微观粒子世界，“波”与“粒”的界限实在不好划定。以至人们干脆把“波”与“粒”的冲突理解为人们思维上的冲突——并不是世界不统一，而是人们认识的局限形成了世界不统一的表像；不存在量子世界，只存在量子描述。——当然这种观点许多人也强烈反对，但以此为基础的量子力学取得了辉煌的成功。

我们可以精确地观测到粒子的出发点与到达点，在这两点处粒子都表现得像粒子。但粒子是如何从出发点“飞向”到达点的，人们说（描述，从理论上描述）不清楚——因为想说清楚，就得观测，而一但观测，到达点就不是原来想分析的那个到达点了。或者说，这样的微观客体，如果人们对其初末位置有把握，对其间的“过程”就没有把握（粒子是没有“飞行轨迹”这种概念的，它可以“同时通过”障碍物上的两条缝，在传播过程上它表现得像波）。——问题来了，这是微观客体的本性，还是人们思维上的本性？

许多时候，经济学也对“初末位置”有相当的把握：初始均衡与结末均衡（两个不动点），甚至对有没有均衡也相当有把握。——但之所以是“均衡”，人们总是默认了一些不变的条件（人们是根据这些条件才判断是否存在均衡的）。而一旦这些条件是变化的，更重要的是，这些条件是人们主动改变的（比如利用“强制”），人们便对“均衡”失去了把握。从一个均衡到另一个均衡，其中到底发生了什么，经济学并不能给出太令人满意的解释（或者说不能评价其中过程的“效率”）。这部分尚未成为经济学的主要领地（服务区），经济学可能也不愿意涉足这块领地。这部分就留给那些“实践的人们”了——他们就是社会改变的力量。

以下是引用jianpingyyy在2006-3-27 11:31:00的发言：

农民为什么没有积极性参与合作医疗？

一是农民可报销的太少.

二是医疗服务收费存在很大的不确定性,即使可以报销一部分,也可能比跟医生说没钱,不能报销花费的还要多.

三是整个社会的诚信度已经大打折扣,很多东西人们都不敢相信.

四是医疗服务体系本身是一个非常复杂的系统,合作医疗只是针对其中的患者,对于医疗服务体系的其他参与者,如医疗机构、药品提供者等不无作用。

选择问题，农民认为不参与比参与更有利，可以用成本与收益分析，两个选择：参与和不参与。然后分析每个的成本与收益具体结构，然后比较净利润的大小。