我国公共卫生领域的公共财政支出问题研究

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建国以来，特别是改革开放以来，我国公共卫生事业有了很大发展，公共卫生事业为保 护和增进人民健康，促进社会主义现代化建设发挥了重要作用。但是，在发展中也逐渐暴露 出一些深层次问题，如公共卫生资源在配置上缺乏效率，在分布上存在明显的地区、城乡和 不同收入人群之间的差距等。这与中央关于建设“全民健康社会”与和谐社会的发展目标是 相悖的。因而，我们需要在广泛、深入了解目前我国公共卫生支出现状的基础之上，明确具 体目标、制定发展战略，为实现以上两个目标进行更为深入的探索，做出有意义的工作。因 而本文将对我国公共卫生领域的公共财政支出效应进行实证分析，以检验我国的公共卫生财 政支出在资源配置上是否是有效率的,在地区、城乡和不同人群配置上是否是公平的，并针 对发现的问题进行讨论和分析。  
　　  
　　一、评价公共卫生财政支出效应的理论分析  
　　  
　　 （一）支出效率的理论分析  

　　公共财政介入公共卫生领域的直接出发点在于解决资源配置在市场失灵下的效率问题。 即政府作为公共卫生产品的提供者来解决由市场提供的不足问题。因而，公共财政在公共卫 生领域的支出效率至少包括了以下三方面涵义：  
　　第一，总体上政府的卫生支出应在一国卫生总支出占主导地位，以确保具有公共品或准 公共品性质，又具有正外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失（dead weight loss）。  

　　如图1所示，假设市场对医疗卫生服务产品的需求曲线为D，在没有政府干预下，市场 对医疗卫生服务产品的供给曲线为Sm,政府对医疗卫生服务产品的供给曲线为Sg。由于医疗 卫生服务产品本身所具有的公共性(或准公共性)，外部效应和信息不对称性等市场失灵问题 ，使得同一价格之下，政府的供给数量将高于市场的供给量，即Sg将位于Sm的右方。从微观 经济学的消费者剩余和生产者剩余理论来看，图中阴影部分即是由市场提供医疗卫生服务产 品所带来的社会福利净损失。  

　　第二，政府的卫生支出结构本身应达到有效的配置效率。政府卫生支出的投向应以投资 公共产品、创造有利公共卫生条件和矫正外部效应等公共性更强、社会效应更大的公共卫生 服务为主，而不是其它市场本身能够解决的项目上（如公费医疗），这样才能使有限的政府 卫生支出达到最优的配置效率。
　　  
　　  
　　这可从微观经济学的一般均衡和福利理论上得到说明。①如图2 所示。假设政府的卫 生支出在公共卫生服务和非公共卫生服务（以公费医疗为主）中分配，图中横纵轴分别代表 公共卫生服务和非公共卫生服务的数量。PP线代表政府的卫生支出在两种服务的生产中所能 达到的生产可能性边界（production possibility frontier）,U代表社会无差异曲线（soc ial indifferent curve）。因而，在PP线上所有可能的生产组合中，只有PP线与U线（U2） 的切点E处才是政府卫生支出在公共卫生服务和非公共卫生服务之间最有效的配置效率。对 非公共卫生服务的过多投入（如图中的F点）只会带来效率的缺失和社会福利的降低。  

　　第三，公共卫生服务经费支出结构本身也应达到有效的配置效率。即公共卫生服务经费 的投向应以公共性更强、社会效益更大的防治防疫事业和妇幼保健事业为主，适当减少医疗 机构补贴的数额。经济学上的理由同上。  
　　  
　　（二）公平效应的理论分析  

　　经济学家对公平的定义是与收入分配相联系的。在一般意义上可将公平区分为两种原则 ，即：机会均等（process equity）和结果平等(outcome equity)。另WHO和InternationalDevelopment Cooperation Agency(SIDA)认为，公平性指生存机会的分配应以需要为导向 ，而不是取决于社会特权。②这两种公平观反映到公共卫生财政支出领域，就要求全体社 会成员获取公共卫生服务的机会、数量和质量具有均等性。不管是发达地区还是不发达地区 ，不管是城市居民还是农村居民，不管是高收入人群还是低收入人群，人人都能均等地享受 基本医疗保健和卫生服务，而不取决于其支付能力。  
　　  
　　二、我国公共卫生财政支出状况的实证分析  
　　  
　　按照WHO提供的指标体系，卫生总费用分为公共卫生支出和私人卫生支出。公共卫生支 出包括社会保障卫生支出、政府卫生支出和外援卫生支出。在我国，卫生总费用包括政府预 算卫生支出，社会卫生支出和居民个人卫生支出。政府预算卫生支出主要由两部分组成:公 共卫生服务经费和公费医疗经费。③其中，公共卫生服务经费又以卫生事业费为主。本 文 所指的我国公共卫生财政支出即为政府预算卫生支出中的公共卫生服务经费，是政府预算卫 生支出中用于公共预防、医疗、保健等服务的经费。  
　　  
　　（一）公共卫生支出的效率检验  

　　 1．总体上看，政府卫生总投入不足。医疗卫生服务得不到有效的提供，存在效率扭曲和 社会福利净损失。1978-2004年，政府预算卫生支出从35.44亿元增长到1293.58亿元，增长接近36.5倍。④但是，政府预算卫生支出在卫生总费用的比重却从1978年的32.16%下降为2004年的17 .04% ，社会卫生支出所占比重从47.41%下降到17.04%，个人现金卫生支出由20.34%上升到53.64% 。同时，虽然卫生总费用占GDP的比重由1978年的3.04%上升到2004年的5.55%， 政府预算卫生支出占GDP的比重却从0.97%下降到0.81%。⑤我国卫生总费用筹资结构的 这种 变化情况直接反映了我国医疗卫生领域市场化程度的加深，我国居民开始成为卫生支出的主 要负担人。具体表现为政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重。
　　  
　　  
　　2．政府预算卫生支出的投向存在资源配置错位问题，没能使有限的政府投入达到最优 配置效率，社会总福利存在改进的可能。从政府预算卫生支出上看，公共卫生服务经费所占比重逐渐减少，而公费医疗开支则在 逐渐增加，从1978的14.4%上升到2004年的25.01%(其中，在1996-2002年间，这一比例一直 维持在30%左右)，也就是说政府预算卫生支出有将近25%到30%被公费医疗花掉。 公费医疗费用的增加意味着政府有限的卫生支出中越来越多的资金用于对一小部分人的临床 服务上，而使全民受益的公共卫生服务经费投入则相对减少，这种支出状况大大扭曲了资源 的配置效率，通过重新分配公共卫生服务经费和公费医疗经费可以增进社会总福利。  

　　 3.公共卫生服务经费的投入方向同样存在资源配置错位问题。 从卫生事业费⑥的分配情况来看，具有很强公共性和社会效益性的防疫费和妇幼保 健 费投入不足，而对医疗机构补贴比例过高。另外， 据统计，2000年国家卫生事业费中防治防疫事业费和妇幼保健经费总共只占18.8 % ，比医院经费低25.9%个百分点。

（作者：刘勇政、张坤，《经济师》，2008年第2期）

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关键词：财政支出 问题研究 公共卫生 公共财政 Possibility 研究 财政支出 领域 公共卫生

（二）公共卫生支出的公平问题  

　　1．地区差距。在我国，由于缺乏有效的财政转移支付制度，各省政府为本地居民提供公共服务的水平 就取决于本省的经济发展水平。经济实力越强、人均GDP越高的省份，居民获得卫生公共服 务的水平越高。由此导致了我国地区间卫生支出的不公平性。  

　　我们可以从人民健康水平、财政能力、卫生健康投入和卫生服务可及性⑧等四方面 看 地区间的差别。有关数据反映了这样一个事实：人民健康水平越低（死亡率越高，平均预 期寿命越低），人均财政收入水平越低的地区，其医疗保健支出也相应越少，所拥有的卫生 服务可及性也越低。说明我国地区间卫生支出差距显著，且与其健康水平的要求不相对应， 不公平性较为明显。  

　　2．城乡差距。在我国二元经济结构下，财政收入主要来自城市经济，导致财政支出、尤其是公共服务 方面（包括卫生）的支出也主要用于城市居民。  

　　首先从卫生健康投入方面看，城市和农村人均卫生费用的绝对差距自1990年以来不断增 大，由1990年相差120元增加到2004年的960.3元，⑨并成不断上升趋势。其次，从人民 健 康水平、财政能力、卫生健康投入和卫生服务可及性等四方面来衡量，2004年，农村婴儿死 亡率、孕产妇死亡均是城填的近2.4倍，而农村的人均医疗保健支出却仅是城镇的1/4，在卫 生服务可及性方面，城填是农村的近4.4倍。
      
           3．阶层差距。 从不同的收入阶层来考察，这种医疗卫生方面的支出差距也较为明显。根据卫生部有关 城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出方面的调查显示 ，⑩在城市地区，收入在1000元以下人群是严重收不抵支；收入在1000-2000元的人群 是 收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医疗保健支出占 总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在500元 以下人群严重收不抵支，收入在500-1000元收入组人群收入略低于支，收入在1000元以上的 人群收大于支。同城市一样，农村居民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。按收 入五等份分城乡居民家庭基本情况来考察，也说明了这种阶层的差距，城市地区，高收入户 的平均每人医疗保健支出是低收入户的4.2倍；农村地区，这一比例也达到2.87倍。  
　　  
　　三、结论和政策建议  
　　  
　　我国从计划经济体制向市场经济体制的转型，导致其公共卫生支出领域发生了深刻的变 化。虽然我国在增加基础设施投资，提高医疗救治水平，防控突发公共卫生事件等方面取得 了长足的进步，但是公共卫生支出政策的转变是不完整的。通过本文上述的分析，可以得出 政策的缺陷具体表现在：支出政策在宏观经济层面的效率问题；财政支出在地区、城乡、阶 层分配的公平问题，以及支出政策对宏观经济变量的作用与影响问题。  

　　为了深化改革以完善我国公共卫生支出政策及其政策效应，本文提出如下建议：  

　　1．调整财政支出结构，加大公共卫生支出。细化预算内容，具体到项目和下属单位， 改变目前资金切块到部门自行分配使用的状况。按照建立公共财政的要求，对现行财政支出 结构进行调整，削减用于经济建设方面的投入，增加公共卫生等社会性支出。财政支出的重 点对象包括：各级疾病控制中心、妇幼保健机构、卫生监督机构、农村公办乡（镇）卫生院 、村卫生室等。确保政府卫生支出不低于财政支出的增长幅度。  

　　2．改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的卫生支出职责与其财政资源相匹配 。中央政府的职责是提高公共卫生服务的公平性，通过完善中央与地方、地方与地方之间的 财政转移支付体系，缩小各地基本公共卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本公 共卫生服务水平，充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本公共卫生服务标 准。  

　　3．建立全民医保体系。2005年世界卫生组织提出其成员国都要为国民建立全面的医保 体系。根据“蓄水升位，平稳过渡”，我国应逐步建立一个医疗保障制度、城镇职工基本医 疗保险、新型农村合作医疗制度、商业保险和医疗救助相结合的，“低水平、广覆盖”的复 合型基本卫生保健服务制度。  

　　4．通过在卫生领域建立更加明晰的绩效考核来增加地方政府的可问责性和责任感。这 些标准中不仅应该包括总量目标，对于省级政府，还应包括对其管辖的市、县等基层政府统 一的绩效评价指标。  
　　  
　　注释：  

　　 ①此部分分析参考：苗俊峰．我国公共卫生支出经济效应分析［D］．山东大学，200 6：P9。  

　　 ②陈家应，龚幼龙，严非．卫生保健与健康公平性研究发展［J］．国外医学•卫生 经济分册，2000(17)：153-158。  

　　 ③其中，公共卫生服务经费包括卫生事业费，中医事业费，计划生育事业费，高等 医 学教育经费，预算内基本建设支出,医学科研经费，卫生行政管理费和其他部门卫生支出等 ；公费医疗经费包括享受公费医疗人员正常的医药费开支，和列入事业编制的公费医疗管理 机构的经费支出两部分内容。  

　　 ④中国人民共和国卫生部网站有关数据计算得到。  

　　 ⑤数据来源：中华人民共和国卫生部网站。  

　　 ⑥公共卫生服务经费的主要构成部分。  

　　 ⑦李蔚东、胡光宇、胡琳琳．卫生与发展建设全民健康社会［M］．北京：清华大 学出版社，2004：P135。  

　　 ⑧这里以死亡率和平均预期寿命代表健康水平，以人均财政收入代表财政能力，人 均 医疗卫生保健支出代表健康投入，以每千人医疗机构床位数和每千人卫生技术人员数代表卫 生服务可及性。  

　　 ⑨根据中华人民共和国卫生部网站有关数据计算得到。  

　　 ⑩数据来源：卫生部，《第二次国家卫生服务调查》。