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我国现行新型农村合作医疗制度是以解决农民基本医疗为目的的农村医疗互助共济制度，是具有中国特色的初级形态的社会医疗保障制度，是我国农村社会保障制度的重要组成部分。
一、新型农村合作医疗制度的优越性和现行存在的问题
（一）新型农村合作医疗制度的优越性
新型农村合作医疗制度，是在继承传统农村合作医疗制度并借鉴城镇社会医疗保险制度的基础上，结合市场经济条件下社会转型的现实发展起来的，它具有以下优越性：一是政府各级财政资金资助农民参与，筹资突破了传统合作医疗局部社区性筹资的限制，具有多元化和社会化的特征。二是新农合各统筹县初步建立了医保基金财团法人的独立运营构架，多元合作自治管理的模式符合“小政府、大社会”的政府机构改革的目标。三是新型农村合作医疗制度与医疗救助制度同步实施，医疗救助帮助农村特困户参合，除享受新型农村合作医疗保障外，还可享受医疗救助。
（二）新型农村合作医疗制度现行存在的问题
1.法律效力层次较低而且原则性太强。目前相关的立法只有地方政府规章，这些地方政府规章的法律效力层次较低，其内容的原则性太强，难以全面促进新型农村合作医疗规范、健康地发展。
2.基金的筹集、使用和监管制度不合理。当前政府主导型的管理模式没有发挥农民的民主参与和外部监督作用，有的地区使用不正当手段套取中央资金，有些地区规定只有住院和门诊急救才有补助，一些医院的医生给病人不合理用药或延长住院时间，有些管理机构拖欠、克扣补偿费用。合作医疗基金的使用缺乏有力的监管，医院往往成为最大的赢家。
3.基金财团法人管理模式运行不顺畅。合作医疗管理委员会、监督管理委员会、合作医疗经办机构，分别处于决策、监督、执行地位。但是，各地试点管理办法中，三机构的组成人员交叉使用，制度设计中互相监督制衡的格局，被混乱的利益冲突打破。农民无权利、无义务、无动力、无压力，置身事外，不利于新型农村合作医疗制度的健康发展，也难以分散政府的责任。
4.现行制度对合作医疗中的法律责任没有规定。例如，参合农民没有及时足额缴纳合作医疗费用的责任；财政配套资金没有按时拨付到位的责任；冒用他人名义报销费用的责任；在报销过程中病人和医疗机构合谋套取医疗基金的责任；定点医疗机构医生开人情处方、开搭车药的责任；合作医疗基金管理机构滥用职权、挪用基金的责任；地方政府机构垫资套取国家补助资金的责任等等。对这些问题不予明确规定行为人的法律责任，必然损害法律的强制性、统一性和严肃性。
二、新型农村合作医疗制度的若干立法设想
新型农村合作医疗制度是我国农村医疗保障转型期的新生事物，它寄予着政府变革农村医疗保障制度以及改善民生的理想。新型农村合作医疗制度的试点，是通过各级政府的通知、意见等柔和的规范形式予以推行的。2009年4月6日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，明确提出到2011年新型农村合作医疗参保率达到90%以上的目标，这说明目前我国新型农村合作医疗制度正处在由“试点”到“全面推进”的关键阶段，而原有的试点政策显然难以继续推动这一宏伟的社会工程。因此，加紧试点经验和研究成果的法律化、制度化，是全面推进新型农村合作医疗事业发展的迫切需要。
笔者认为，我国应尽快由全国人大常委会制定出《农村合作医疗保障法》，以此作为统帅，以国务院制定的行政法规、有权的地方人大制定的地方性法规作为主体，有立法权的地方政府制定的规章作为补充，建立完整的农村医保法律体系。在具体法律制度上应从以下几个方面加以完善：
（一）明确政府的地位和责任
社会保障法是为了保证社会成员的基本生活需要并不断提高其生活水平，以及解决某些特殊社会群体的生活困难而发生的经济扶助关系的法律规范的总和。新型农村合作医疗着眼于为全体农民提供生存的安全感和基本发展条件，底线公平，维护农民人格尊严。在新型农村合作医疗法律制度中，应该规定政府将基本医疗卫生服务作为公共产品向全民均等提供，将有关新型农村合作医疗的管理责任和财政支持责任作为政府的一项重要的职责。但是新型农村合作医疗制度也不能仅仅强调政府的干预，政府需依据明确的职责和使用合理的手段，才能提高社会保障的经济效率。政府角色“应该在医疗服务市场上‘后撤’，从原先的经营者和直接管理者向服务的规范者、购买者、管理者与仲裁者进行转变”。实行政事分开、管办分开的监管形式。
（二）厘清管理机构的职责
首先，应在省、市、县由各部门组成新型农村合作医疗协调领导小组，负责制定相关政策、加强工作指导和督查。其次，应设立省、市、县农村合作医疗管理委员会，并吸纳农民代表参加有关会议。它的职责是：依法制定和修改本地合作医疗的有关制度并报送人大或政府批准；负责部署和实施本地合作医疗工作计划；建立医保和医院的议事谈判机制；解决实施合作医疗过程中出现的问题和纠纷；接受农民的监督或建议。上述决策机构下设新型农村合作医疗管理办公室，是国家管理和经办合作医疗的专门职能机构，负责合作医疗的日常事务。县卫生局作为业务指导机构，负责具体合作医疗事务的运作。合作医疗经办机构法人化是未来新农合发展的必然选择。负责的政府、独立的合作医疗经办机构、成熟的参合农民自治组织以及他们之间的协作，是新型农村合作医疗实现“善治”的基础性条件。
（三）规定参合主体的权利和义务
参合主体享有的权利主要有：在其患病时有享受规定的基本医疗服务的权利，即在当地定点医疗机构就医，在制度所确定的补偿范围内获得规定比例的医药费的补偿；监督、批评和建议医疗服务机构的服务质量和收费标准的权利；享受医疗机构提供的预防保健和康复服务的权利；农村贫困户、农村精神病患者、五保户、缴纳合作医疗费用有困难的，由农村医疗救助基金或扶贫资金予以资助，确保新农合能深到底、宽到边、全面覆盖、不留死角。参合主体应承担的主要义务是：遵守有关合作医疗法律法规的规定，按时足额缴纳法定合作医疗费；遵照就诊和转诊程序以及其他相关规定的义务等。参合主体必须以家庭为单位通过签订合同的方式参加新型农村合作医疗，合同一签数年，以增强参合主体的法律约束性。
（四）加强对定点医疗服务机构的监管
完善医疗服务机构的法人治理结构，明确机构所有者和管理者的责任。医疗服务机构主要应享有以下权利：享受政府定期划拨一定的资金以改善医疗条件的权利；享受定点医疗机构经营优惠权；按照相关规定请求管理机构结算医保费用的权利等。医疗服务机构主要承担以下义务： 为患者提供医疗服务的义务，对于参合病人必须按规定提供服务而不得拒绝；接受医疗监督机构、审计机构、群众等各方的监督；接受医疗管理机构的定期考核并落实整改意见；为参合主体提供咨询；遵守相关制度和主管部门制定的规章；对医疗服务机构的医生进行定期培训；定点医疗服务机构医生不得开人情方，开搭车药等。
（五）完善合作医疗基金的筹集、使用和监管等环节
1.新型农村合作医疗基金的筹集。新型农村合作医疗基金筹集，必须坚持农民个人、农村集体经济组织和政府等多方筹集县级统筹的原则。各方具体的筹集标准，依据各地经济发展水平和农民的承受能力确定。农民的个人缴费属于其个人消费性支出，不视为增加农民的负担。农村集体经济组织的投入，是该基金的重要来源，应将其规定为农村集体经济组织的法定义务。财政资助是新型农村合作医疗基金的主体，地方各级财政必须承担一个最起码的比例限额或者适当的浮动幅度。同时，广泛吸纳社会各界的捐助。对于中西部落后地区还应规定中央政府的倾斜支持措施。经济发达地区可率先逐步向社会医疗保险转变。
2.新型农村合作医疗基金的使用。新型农村合作医疗基金可分为四类：住院医疗基金、门诊医疗基金、风险储备金和大病救助金。住院医疗基金用于参合病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿，选择适用按人头付费，按病种付费，总额预付等支付方式；门诊医疗基金一般所占比重位列第二，用于参合病人门诊医疗费用的补偿，从重点保障大病逐步向门诊小病延伸；风险储备金主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和应急处理意外情况，一般应占5%左右；大病救助金主要是对本年累计补偿超过封顶线参合病人的救助。明确规定各项基金的受益人资格条件、发放标准、补偿办法以及基本用药目录和转诊办法。
3.新型农村合作医疗基金的监管。新型农村合作医疗基金必须专款专用、专户管理。对新型农村合作医疗的监督主要包括以下几种：一是新型农村合作医疗监督委员会的监督；二是社会监督，规范公示监督的方式、内容、时间等方面。三是自身监督，完善新型农村合作医疗经办机构的独立财团法人地位，并令其定期向管理委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；四是审计监督，卫生、财政、审计、监察等部门定期从内部及外部审计监督农村合作医疗基金收支和管理情况。加快具有基金管理、费用结算、医疗行为监管等多功能的医疗保障信息系统建设。
（六）落实新型农村合作医疗制度的法律责任
法律责任明确规定行为人违反法定义务所要承担的法律后果，最终体现法律规范的强制作用。对于参合主体“小病大医”及不当越级医疗等违规行为，责令其退赔所报费用，并列入不信任黑名单，在规定时间内承担惩罚性的自付比例。对情节严重的，可在规定时间内中止其合作医疗基金支付。对于医疗服务机构开不当大处方，不当医学检查及超标准用药等违规行为，可按规定扣减其结算费用。情节严重的，可取消其定点医疗机构资格。对挪用、贪污合作医疗基金或造成合作医疗基金管理混乱等行为，给予有关责任人员行政处分或经济处罚，对于构成犯罪的，依法追究其刑事责任。对于各级政府机构没有及时、足额拨付合作医疗资金的，应责令其改正，并对负有责任的人员给予行政处分。
目前的当务之急，是将完善的、系统的新型农村合作医疗制度上升为法律法规，将试点经验落实分配到各种利益主体的权利义务和责任中，保证制度发展的稳定性，为这一惠及亿万农民的制度在各地区顺利推进提供稳定有力的法律支撑。同时，全面推进基本公共卫生服务均等化、基层医疗卫生服务体系、国家基本药品供应体系、农村商业健康保险等改革进程，加快社会主义新农村建设，为新型农村合作医疗制度的健康发展打造良好的外部环境。
注释：
[1]林嘉。社会保障法的理念。实践与创新。中国人民大学出版社。2002年版。第18页。
[2]林闽刚。中国农村合作医疗制度的公共政策分析。江海学刊。2002（3）。第91页。
[3]史探径。社会保障法研究。法律出版社。2000年版。第325页。
参考文献：
[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。2009.04.06.
[2]李立清。新型农村合作医疗制度。北京：人民出版社。2009年版。
作者：钟义汶 来源：《法制与社会》2010年第7期
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