[讨论]倒卖病人的制度经济学分析

如果这个病人我能够处理，而我看了这个病之后我能够获取我的人力资本价值的全部，我凭什么会为了一点提成把病人转出去，这个提成显然只占医生实际服务价格的很少一部分？

如果这个病人我处理不了，又有两种情况。第一种情况是向病人介绍实际上并不是处理这类疾病最理想的场所以获取回扣，但是病人也不是傻瓜，有很多病人会通过其他渠道打听，我会冒很大的声誉风险。在人力资本产权界定清楚的情况下，一个追求自身长期利益的人，不大会做出这种事情来。

第二种情况是：几个医疗机构处理这一类问题水平相若，也都很不错。同时这个治疗项目又有很高的超额利润，因为有竞争的关系，也会向基层医疗机构提供介绍提成。那么这里的问题关键是：超额利润从哪里来的？

所以，我倒不以为这是一个“信息不对称”问题，在多数情况下，这是一个合约问题。在少数情况下，这是因为牌照管制而导致的派生问题。医生可以获取信息租金，但是在充分竞争并且人力资本收益没有被置于“公共领域”的情形下，“倒卖病人”不会因“信息不对称”而成为常态。相反，这是非常特殊的合约安排下的产物。

张三兄依然认为这是竞争不充分的原因，但我认为信息不对称还是很重要的因素。譬如，医生自己可以处理病人，但是如果自己医好一半，却索取八成的钱，再将病人倒卖到别处医好剩下的一半，又可以得到五成的钱，这不比全部医好更赚钱吗？还有，如果自己处理不了，或者即时知道病情但却故意装作不知，愣是让病人做大量不必要的检查，这听上去对病人蛮合理，但是却没有给医生带来任何风险，只有收益。

不知张三兄对这两种情况怎么看？

我有一个同事，his father得了肝癌，绍兴一家医院说会动其手术，结果手术后15天，病就复发了，医院也不说什么，反正说会治，后在我同事再三要求下，转到杭州医治。

一次，我得咽喉炎，到附近一家个人诊所看，医生给我挂三天盐水，其诊断结果还不是咽喉炎，结果，第四天我干咳得更厉害了，我转到市医院看，挂一天盐水，配一个药，马上就好。从此，我再没到这类私人诊所看过病，不管生的是什么样的病。

信息不对称是医疗服务领域永远存在的现象,可能通过解决信息不对称来解决倒卖病人问题很难实现.

联想到现在正在大力推进的社区卫生服务以及双向转诊制度,也许,现在的医疗服务制度,如三级医院制度,根本不能从根本上杜绝此类现象.

我们可以考虑根据制度经济学的理论,进行医疗服务领域的制度设计.

信息不对称不是医疗服务特有的现象，是所有交易行为都有的现象。难道我们对其他的产品和服务就处于信息对称或比较对称的状态吗？只要存在专业分工，出现专业人士，非专业人士必然面对信息势态不同所可能引发的问题。这样，问题也许仅仅在于：相比较而言，什么样的制度环境能更好的制约信息不对称所导致的医疗问题，制约医生利用信息优势发病人财。毕竟，无论如何，我们都很难获得和医生一样的信息，否则就不需要医生了。呵呵。

以下是引用nie在2006-6-18 8:16:00的发言：

张三兄依然认为这是竞争不充分的原因，但我认为信息不对称还是很重要的因素。譬如，医生自己可以处理病人，但是如果自己医好一半，却索取八成的钱，再将病人倒卖到别处医好剩下的一半，又可以得到五成的钱，这不比全部医好更赚钱吗？

这当中有个问题。医生在治好一半、索取八成钱后，他依旧有两个选择：继续自己治疗，并索取五到八成钱，或者，将病人倒卖给别处。

按照我们一般的想法，如果张三的第一个假设成立（看了这个病之后我能够获取我的人力资本价值的全部），那么医生就不会倒卖病人，而是采取自己治疗。

那么问题就变成了医生利用信息不对称搭售服务（或超额收费）。这样，我认为，倒卖病人还是张三所说的原因。

我认为，买卖双方的信息不对称在市场上是普遍存在的，但多数情形下不会损害市场的资源配置功能，或影响较少，这是因为卖方存在竞争，同时，买方也可以在一定程度上进行识别。医疗服务市场上也是这样，如果医生的盘剥过头了，那么患者可以用脚投票，例如蓝田的行为那样。问题可能会出在少数时候你没有多次选择，例如大型手术等，你没有第二次用脚投票的机会。

像120的回扣，可以说是竞争的选择，剥夺的是院方的超额利润。但这对于患者来讲，好像处于不利的地位。

我仍然要提出一个曾经跟张三当面说过的观点：生命只有一次，所以医疗产品不同于其他产品。你买了电视，觉得不好可以更换，也可以用脚投票。但是你得了重病，你敢轻易用脚投票？你能试错？如果不能试错，那么“竞争”的作用一定受到限制。

以下是引用nie在2006-6-22 9:26:00的发言：
我仍然要提出一个曾经跟张三当面说过的观点：生命只有一次，所以医疗产品不同于其他产品。你买了电视，觉得不好可以更换，也可以用脚投票。但是你得了重病，你敢轻易用脚投票？你能试错？如果不能试错，那么“竞争”的作用一定受到限制。

如果就一个病人，或病人数目有限，我很同意因医疗商品的特殊性，竞争作用会受到一定限制。但，病人数目并非如此。一个病人的遭遇在很大程度上本应不仅影响其个人选择，更应影响其他人的选择。如果一个人被误诊、倒卖之类的事件导致伤残、死亡，这个结果在竞争的环境下应该导致出：医生被吊销执照，医院被予以处理，其他的病人在此信息下就可以进行用脚投票了。事实上，即使是其他的商品，单个消费者的选择、受骗并不会影响厂商的行为，失去一个顾客有什么关系？厂商所担心的是这一个顾客的存在会带来其他消费者的不信任。如果得了重病，病人会自然的选择搜寻信息，了解那个医生的医术较好，搜寻到信息的有效性应该取决于竞争吧。只有两种情况病人会不进行医疗信息的搜寻：得了很普通的、常见的小病，或突发性的疾病或事故。

所以，我觉得竞争在医疗市场和其他商品市场中的作用是一样的。而其关键是这种竞争的有效性本来不该仅依赖于病人的用脚投票，更该依赖于医生的行为是否能得到有效惩戒。前不久看焦点访谈中说及“断骨增高”的手术。该手术导致很多人的严重伤残。但，起诉之后仅仅以民事赔偿了事。那个所谓的专家还是专家，那个医院继续进行着手术成功率100%的宣传。可以推想，如果有一个人没有看到焦点访谈这样的报道，而又很想长高，在专家、100%成功，以及医生的百般劝诱，全然不提手术之危害的状况下，他多半会选择接受手术。这次起诉的人并非第一个受害者。医生、医院为什么可以在民事诉讼之后依然能利用信息进行这样的行为呢。个人以为不再是信息问题，而是立法问题，他们的行为根本没有给他们带来任何利益损失。我不知道是否可以将法律的有效规制和惩戒也理解为一种竞争机制。如果没有法律，其它产品和服的务市场竞争作用可以单纯依靠价格机制来实现吗？

说实话，那天看完报道，我在想，是不是所有的医疗事故都可以或者说应该用民事诉讼来解决。“断骨增高”、以及前一段时间的开脑戒毒，即使医术再糟糕的医生都应该知道手术本身就是一种人为创伤，不可能100%恢复，更应该知道人体机能的复杂性是医学所不能完全认知的。而且，医院、法律都规定医生在手术前必须向病人说清手术可能的危害和后遗症。但，在这些手术中，医生、医院却根本不谈及这些，对于手术给予完全肯定，并百般鼓励病人手术，手术之后因为“倒卖”所需，让病人早早离院。而面对询问，他们的回答完全一致：手术、出院都是病人强烈要求的。从任何角度都可以推断出，这种医疗行为带有明显的故意，甚至是利益驱动的恶意了。这样的行为和我走在路上，一个人突然冲过来打断我的腿，或者将我忽悠晕了让我自动同意其打断我的腿，有什么本质上的区别吗？为什么不是或不能进行刑事诉讼？或者提供除了罚款、赔偿以外的其他的惩罚？

我自己的一个经历是，我亲戚家的一个孩子有狂躁症，他家里想做开脑手术。联系了南京一家很著名的医院和这个手术的专家，他们在电话里做的是完全保证承诺。没去做是我们几个亲戚的坚决反对，拖了一段时间后，中央电视台做了报道。如果不是这个报道，亲戚多半会坚持去做。虽然没学过医，但基本的常识也让我们知道大脑不是那么简单的结构，随便打断一个连接，不可能不对其他脑神经和细胞没有影响。亲戚也是知道的。这种情况下，医疗信息的影响并不是最主要的。最主要的是，亲戚面对那些成功率的宣传半信半疑，如果真的有危害，他们怎么敢做？即使后来有了相关报道，孩子犯病时，他父母依然会质疑那个报道，因为没见到医生受了什么严重惩罚，还可以联系到那个专家，那个专家的说辞不提也罢。而这个手术的广告还可以找到，所以危害是不是没那么严重呢？

所以我个人的观点是：医生、医院为了他们的寻利行为所付出的代价太小了，而代价如此之小，正是因为竞争环境、竞争机制的不健全。

完全赞同青雪的观点。补充几点：

生命只有一次，重病无法用脚投票，所以医务服务是非竞争的，说法有些问题。首先，在正规医院（指监管到位的医院），只要医生按照规矩办事，是几乎不可能死人的，剩下的就只是赚取额外收益的问题。其次，重病情形毕竟只占医务服务的少部分，不能以这种特殊情况来否定多数情形。最后，患者还是可以像青雪所说那样，通过搜索信息来加以选择。不过，我想强调一点，行业监管是必须的，像长江医院、断骨增高这样一些现象，完全应该追究监管者的责任。

补充两个我身边的例子，来说明竞争和患者选择的存在。

一个是关于顺产和剖腹产。一般认为，院方会通过种种方式劝说孕妇剖腹产，因为这样可以有更多收入。而实际上，顺产更有益母子。在这当中，孕妇是处于信息不利的位置。但是，有这样一个事例：我的一个同事即将生产，她有两个医院可以选择，一综合医院和妇幼保健院。最终她选择了妇幼保健院。为什么？因为她听到的信息是，这个综合医院更多的是劝说孕妇作剖腹产，而妇幼保健院则多劝说孕妇作顺产。这里，双方信息对称的是“顺产更有益母子”，不对称的是作为单个人是否应该剖腹产。这里，信息不对称并没有影响竞争，虽然竞争可能并不完全——不能排除妇幼保健院会劝说边缘性的孕妇作剖腹产。

一个是关于心脏射频消溶手术。对于一个患者来讲，不错，我是否该作这个手术，作手术会花多少钱，我们都处于一个信息不对称的位置。还是这样一个事例：某高校要为学生投保确定定点医院，两个选择，某省立医院，和某民营心脏病专科医院。最终该高校选择了民营医院。为什么？不仅是报价低，而且是既往的治疗费用低。现在，我的母亲也打算作这个手术。她关心的是否需要作，然后哪里作得更好，最后是作得费用多少。虽然我们对此完全不了解，但是仍然可以在几家医院中选择。现状是，通过多方咨询，到几个医院检查，听取医生的意见，对于几个医药的水平、建议、手术费用都有了些大致的了解。虽然我们还不清楚是否应该作手术（因为有的建议作，有的建议不作），虽然我们也知道实际的手术费用很可能比现在打听的要高，但是，我们还是有了一个大致的概念。另外，我们为什么只在这两三家医院中选择？监管，自身建设，口碑。