医疗行为是否适用以价制量的经济逻辑？

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中国时报社论20101106社论__医师指定费
不能与红包划上等号


医师指定费
不能与红包划上等号
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2010-11-06
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中国时报
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【本报讯】

http://news.chinatimes.com/forum/0,5252,11051402x112010110600054,00.html

本报日前报导了卫生署禁止医院收医师指定费的新闻，凸显出卫生署与民间医疗院所之间的认知差距。据报导，主管机关于十月初明令禁止民众挂号与开刀时指定医师而多付费用，遭到医界强烈反弹，甚至台湾医院协会行文要求卫生署解释其行政命令之「法源」。业者与官署双方剑拔弩张，似乎甚少交集。



　对于医师指定费的争议，各界讨论也出现若干不理性的声音。有人直把这笔费用与「红包」划上等号，认为容许医师收指定费就等同于容许医师收红包；这种观点恐怕思考失之跳跃。此外，除了指定医师之外，也有病患指定手术与剖腹生产的时间，更牵扯出以多付指定费方式变相插队的传言，使得问题看起来更加复杂。但是，我们不认为医师收费的问题该这样牵拖扩大，而应该包裹收敛，才能做鞭辟入里的分析。



　基本上，所谓医师指定费问题的关键，就在：「我们社会是否容许由病患指定医师」？如病人可指定医师却不必另外收费，则所有看病的人都会指定大牌医师看诊。到台大看肝的病人都指定要陈定信院士看诊、看肺的病人全要求杨泮池院士主治，这种希望权威医师看病的正常期待，大概会把大牌医师忙死累死，但年轻医师却整天纳凉。换个角度看，如果病人要动开脑开心脏的大手术，希望由有经验的医师来操刀、并负责事后诊疗也是人情之常。李登辉当年做个心脏支架，都还要大老远跑去日本做才放心。这不但是指定医师，甚至是指定「国家」。生死是何等大事，难道我们要一概否定寻觅好医师的社会需求？



　在理论上，若社会容许病患指定医师，就也一定要容许医院额外收费。这笔额外超收的费用绝不能与红包划上等号，而是「以价制量」所必须，更是有效运用社会整体医疗资源的必要设计。其实，卫生署目前就容许若干变相的指定医师费，我们将这些事列举于后，也让社会好好检视。



　台大有著名的景福门诊，通常是大官巨贾看病之所趋。景福门诊病患可以「大概」指定他们所期待看诊的医师，然后由医院予以安排。景福门诊每次挂号大约收千余元，比一般台大门诊要贵。如果卫生署不准收指定医师费，请问为什么台大可以保留景福门诊？如果卫生署要将所有类似的特约门诊都取消，那么将来立委、部长、董事长到台大看病，是否都与一般民众完全相同？如果不准景福门诊收费，却容许大官立委以政治压力插队、指定医生，那么只是以政治力取代指定医师的金钱费用，这有道理吗？金钱难道就比政治特权肮脏吗？



　景福门诊收费还只是台大医院的以价制量措施，卫生署自己规定教学医院较高挂号费的规定，更是全国性的「指定医院费」。卫生署希望减少台大等教学医院的负担，但一般民众却认为台大的医师大牌、医院设备好，拚命要挤到台大看病，于是卫生署就规定到台大医院挂号费较一般医院诊所为高。如果这样的以价制量可以，但指定医师却不准收费，这是什么神经错乱的逻辑？



　我们当然反对看病送红包，也不认同医界的红包文化，但却不认为这问题该用禁止指定医师费的极端方式解决。卫生署必须要认识指定医师收费的「以价制量」功能，而如要予以规范，顶多只能限定各类指定费的收费上限，并规定所有收费须公开透明、完全揭露。卫生署一定要先将「合法」收费的范围放得够宽，才能将范围外的归类为非法或有违医师伦理。否则，若将景福门诊收费一律打为违反医师伦理，弄得天怒人怨，最后收场就会很难看了。



　最后，我们也要对这件事背后凸显的意识形态问题做些评论。长久以来，台湾医界总有两派声音，一派认为行医是悬壶济世的良心事业；另一派则认为行医可以有牟利动机。这两派意见台湾社会迄无定论，也不适合在一个收费政策上彼此较劲。杨志良署长是著名的「左派论」维护者；如果卫生署十月初的公文有为特定意识形态暗渡陈仓的意图，那就极不可取了。

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关键词：Chinatimes Times forum China 意识形态 经济 行为 逻辑 医疗

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