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回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎_临床医学专业毕业论文

发布时间:2015-02-03 来源:人大经济论坛
回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎_临床医学专业毕业论文 【关键词】 贲门肿瘤·近端胃切除·空肠间置·食管炎,反流性 贲门癌行近端胃切除食管胃吻合重建消化道术后,绝大部分患者会发生反流性食管炎,患者均有返酸、剑突下或胸骨后烧灼痛等临床表现[1],部分患者出现吞咽不畅、咽部疼痛等症状,更有患者术后远期并发上消化道大出血[2],严重者明显影响术后生存质量[3]。为预防此并发症,我科将回循式空肠间置术用于贲门癌切除术后消化道重建,并以传统食管胃吻合法作对照,总结观察结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 1般资料 2003年3月—2005年6月我科对诊断明确、经术中探查可根治切除的78例贲门癌患者行切除术并消化道重建。其中男47例,女31例。年龄37~78岁,中位年龄49岁。随机分为回循式空肠间置吻合组(简称回循组)40例与传统食管胃吻合组(简称传统组)38例。术后病理组织学检查确诊均为腺癌,Ia期3例,Ib期7例,Ⅱ期24例,Ⅲa期21例,Ⅲb期23例。全组未发生手术意外及严重并发症死亡者。 1.2 手术方法 经上腹部正中切口常规行贲门癌根治术。按组别行消化道重建,回循组距屈氏韧带35~50 cm处上提空肠行食管空肠端侧吻合;距食管空肠吻合口下50 cm行胃空肠端侧吻合;距屈氏韧带10~15 cm处行近远端空肠侧侧吻合;于食道空肠端侧吻合口前方约2 cm处将近端空肠用粗丝线环行结扎浆肌层阻断肠腔(图1)。传统组行传统套入式吻合法食管胃吻合。 1.3 观察指标及评价标准 全组病例均获随访,于术后16~18月对其食管胃反流情况进行评价。按症状轻重分为无症状;轻度:有感觉但不明显;中度:稍重但不影响工作;重度:难以坚持工作[4]。比较两组反流症状发生率。行上消化道造影检查,比较两组反流的发生率。食管黏膜破损程度按胃镜诊断分级,参考文献[4]标准,0级计0分,I级计1分,Ⅱ级计2分,Ⅲ级计3分。计算回循组与传统组胃镜诊断分级的累积分值。 1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件,对资料行χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组间反流情况比较 传统组反流症状发生情况:轻度反流发生率为23.68%(9/38),中度为39.47%(15/38),重度为15.79%(6/38),总发生率为78.95%(30/38)。回循组反流症状发生情况:轻度反流发生率为7.5%(3/40),中度和重度反流症状均未发生,总发生率为7.5%(3/40)。两组比较,差异有统计学意义(P0.01)。 2.2 两组间上消化道造影检查比较 传统组28例发现胃内钡剂反流入食管,发生率为73.7%(28/38);回循式组17例见钡剂反流入空肠,3例反流入食管,食管反流发生率为7.5%(3/40)。两组间钡剂反流入食管的发生率差异有统计学意义(P<0.01)。 2.3 两组间食管黏膜破损情况比较 传统组胃镜诊断分级为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、9、30和18分,合计57分。回循组0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、3、0和0分,合计3分。两组差异有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论 食管贲门癌切除消化道重建术后,人体正常解剖和生理性抗反流机制被破坏,贲门括约肌作用消失,胃腔部分切除或移位后缩小变形导致排空障碍;胃小弯或胃窦部的保留,泌酸功能仍未完全丧失[5],术后幽门受牵拉而功能减弱,迷走神经远端的切断,胃张力下降,排空障碍等原因均可造成高浓度的胃液反流入食管,导致食管胃吻合部黏膜屏障的破坏[6]。酸碱环境的改变,氢离子反流,产生炎症、水肿、糜烂、狭窄甚至上消化道大出血等[2]。 回循式空肠间置术是全胃切除术后消化道重建的方式之1,对预防反流性食管炎有1定的作用。本研究将这1吻合方法用于贲门癌切除术后的消化道重建,并设传统食管胃吻合作对照,结果发现回循式空肠间置术可明显减轻胃食管反流,对降低贲门癌切除术后反流性食管炎发生具有显著作用。回循式空肠间置术的主要抗反流机制:1)机械性缓冲作用。术后上消化道钡餐造影发现回循式组40例中17例胃内钡剂反流入空肠,仅有3例反流入食管,说明顺蠕动的间置空肠可有效缓冲和阻止胃液向食管反流。关于间置空肠的长度,笔者体会50 cm足已达到抗反流目的。2)碱性缓冲作用。间置空肠内的碱性环境可中和反流胃液中的酸,即使有少量胃液反流入食管,因反流液中酸度降低而不致引起反流性食管炎发生。消化道钡剂检查发现本组间置空肠有3例患者有钡剂反流入食道而胃镜检查无II级或II级以上的食道黏膜损伤,说明间置空肠的碱性缓冲作用明显。3)胃间置空肠端侧吻合部分食物可以直接进入空肠,可减少胃潴留对胃窦的刺激,使胃酸分泌减少。 手术方式对贲门癌术后反流有重要的影响。通常重建术式的选择应能满足以下条件:1)能适当增加食物储存的容量;2)能减慢食糜进入小肠的速度,防止倾倒综合征;3)具有防反流作用;4)尽量使食物通过102指肠,以协调消化功能;5)操作简便[7]。回循式空肠间置术基本能够满足以上要求。与目前采用的抗反流手术比较,回循式空肠间置术具有以下优越性:1)手术无须切断空肠及其相应系膜,制作简单,无血运不良之虑,且缩短手术时间。2)部分食物可以直接进入空肠,残胃大小不受限制。3)残胃及102指肠可以发挥生理性消化作用。4)侧侧空肠吻合使胆汁顺利进入远端空肠,有效的防止了胆汁反流。 【参考文献】 [1] Collard JM, Romagnoli R. Roux-en-Y jejunal loop and bile reflux [J]. Am J Surg, 2000, 179(4):298-303. [2] 宁玉林,郭金城,袁风林. 食管癌、贲门癌术后远期并发上消化道大出血的相关原因分析[J].海南医学,2002,13(10):50. [3] Liedman B. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients--is reconstruction with a reservoir worthwhile[J]. Nutrition, 1999, 15 (9):677- 682. [4] 中华医学会消化内镜学会,中华消化内镜杂志编辑部.反流食管炎诊断及治疗指南[S].中华消化内镜杂志,2004,21(4):221 -222. [5] Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis[J]. Br J Surg, 2007,94(2):198-203. [6] Shinohara T, Ohyama S, Muto T, et al. Clinical outcome of high segmental gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg, 2006, 93(8):975-980. [7] 赵锡江,黄景陶,唐鹏,等. 贲门癌外科治疗及其相关问题[J].中华普通外科杂志,2005,12(20):815-817
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