发布时间：2014-10-14 来源：人大经济论坛

1、病例介绍患者女，l8岁，服甲胺磷约100 ml后，神志模糊，继之昏迷，口吐泡沫，双侧瞳孔约1毫米，呕吐，大汗淋漓，小便失禁，呼吸困难，30~/min，唇发绀，两肺哕音，心音低钝，110~/min，血压70/40 mm Hg。立即脱去被污染的衣物，催吐，彻底洗胃，导泻，给氧，静脉输液，给阿托品、解磷定、地塞米松等处理后，精心护理，康复出院。 2、中毒及解毒相关知识有机磷农药进入体内，与胆碱脂酶迅速结合，使有活性的胆碱酯酶磷酰化，失去活性，不能分解乙酰胆碱，造成体内乙酰胆碱堆积，出现一系列临床症状。即毒蕈碱样(M样)作用：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、流泪、瞳孔缩小、缺氧、紫绀、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、肺水肿、大小便失禁等;烟碱样(N样)作用：肌肉纤维性痉挛、肌颤、肌力减退、麻痹、呼吸抑制、心率加快、血压上升、晚期下降等;中枢神经系统的症状：烦躁不安、头痛、头晕、发热、语言障碍、共济失调、惊厥、昏迷、呼吸衰竭等。大剂量阿托品的应用能阻断M受体，消除M样症状、部分N样症状、中枢神经系统症状，但不能消除肌颤，胆碱酯酶不能复活。而解磷定能使无活性的胆碱酯酶复活，从而分解乙酰胆碱;解磷定还能直接与有机磷结合，生成无毒的物质。 3、抢救护理措施一旦确诊有机磷中毒，即行抢救。 3.1 尽快除去、彻底清洗毒物，迅速切断毒源是抢救成功的第一关键。如有被污染的衣物立即脱去。皮肤、头发被污染者尽快清洗，口服者如有呼吸立即上胃管，先将毒物抽取后，再行温水(25~C～38~C)彻底洗胃。常用洗胃液1万至3万毫升，直到洗胃液无食物残渣、无农药气味为止。同时要严格掌握清洗液的禁忌症。用冷肥皂水清洗皮肤时，如是敌百虫中毒禁用肥皂水。因与碱性液结合后毒性增强。口服者洗胃还可用2% 的苏打液或1/5000的PP液。但敌百虫中毒禁用苏打液。1065、1059、3911、4049中毒禁用PP液。导泄用硫酸钠不用硫酸镁，因镁离子被吸收可致中枢抑制，而硫酸钠无镁的不良反应且导泄作用强，口服1～2 h排除大量水性大便。还要注意的是插管动作要轻，尤其是昏迷者使用开口器准确插入胃管，注意勿损伤口腔黏膜、牙龈、食道黏膜。 躁动不安者使用约束带后将胃管插入。洗胃时注意更换体位，以防胃内形成死腔致洗胃不彻底，同时要反复轻轻上下抽动及旋转胃管，防止食物残渣阻塞胃管而阻止毒物的排除。洗胃结束后酌情胃肠减压。 3.2 立即建立静脉通路在洗胃的同时，迅速将液体很快输上。有利于稀释毒物和加速毒物的排泄，以便于抢救中用药。注意不能用高渗糖液，因为合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧，使乙酰胆碱合成更多，加重中毒，故应与生理盐水间隔使用。为加速毒物的排泄，利尿用速尿。 3.3 尽早使用特效解毒药常用阿托品、解磷定。应用阿托品的原则是早期、大量、反复持续给药。轻度中毒者单用大剂量阿托品，注意达到阿托品化以后再持续3～7 d，以后减量，不能马上停药。中重度中毒者除用大剂量阿托品外，同用胆碱酯酶复活剂解磷定等。 用特殊解毒药时，必须在医生指导下严格掌握用药剂量、时间。因为有机磷中毒者对阿托品耐受量大，应根据病情，越重给药间隔时间越短，反复持续给药直到中毒缓解和轻度阿托品化。应用解磷定时严格执行医嘱。注意尽早使用，晚了胆碱酯酶容易老化，不易复活 。同时注意不同有机磷中毒，疗效有差异，1605、1059、4049、中毒效果好，敌百虫、敌敌畏效果差，乐果中毒几乎无效。还要注意重复给药的时间和剂量，不能盲目增量。因量太大可抑制呼吸，甚至抑制胆碱酯酶的活性，还可以阻断神经肌肉的传导，加重有机磷酸酯类中毒 。故静脉速度要慢，过快可致头痛，心动过速等。同时禁与碱性药物配用，否则可生成氰化物。除敌百虫、敌敌畏外，5/100碳酸氢钠静脉滴注可用于解毒，但两者应间隔1 h以上。 3.4 严密观察病情变化 3.4.1 在洗胃、用药等综合抢救的同时，随时注意观察病情变化。神志、瞳孔、面色、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量作好记录。注意三大特征：瞳孔缩小、大汗、肌束震颤有无变化，发现异常及时报告医生给予适当处理。 3.4.2 重度中毒者，配备血型，做好输血准备。若有条件早期可输新鲜血液可降低死亡和后遗症。如发现并发胃出血、穿孔者，立即停止洗胃，同时准备输血，应用止血剂、抗生素等。做好护理记录，每l5～30分钟一次，及时送检各种检验，配合医生做好各项处理。 3.4.3 躁动不安者，给予镇静剂，上约束带。还要注意观察是否阿托品过量，警惕阿托品中毒。如体温高达39~C以上，脉搏160次/分以上，瞳孔扩大，神志模糊，狂躁不安，抽恼等已提示阿托品中毒，立即报告医生及时处理，酌情使用巴比妥类药物解救。 3.4.4 昏迷患者专人守护。头偏向一侧，做好口腔护理，随时注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，以防气体交换功能受损。有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，所以护理要特别注意。如发现呼吸困难，立即给氧，保持血氧饱和度在正常值，动脉血在98/100、静脉血在75/100，才能获得抢救成功。输氧要湿化氧气吸入，防止呼吸道黏膜干燥，以利分泌物的排出。如呼吸暂停、发绀，立即停止洗胃，酌情给予人工呼吸，使用呼吸兴奋剂、胸外心脏按压、气管切开、气管插管、强心等处理、心电监护。 3.4.5 防止肺水肿：及时清除呼吸道分泌物是有效防止肺水肿的重要措施。如有咳嗽、胸闷、咯大量泡沫痰时，提示并发肺水肿，立即报告医生及时处理。同时吸氧要在湿化瓶内加入50%的酒精，以降低肺泡表面的张力，并根据病情调节流量。 3.4.6 防止脑水肿：如有高热者给予物理降温。头部持续冷敷。头部持续冰枕、冰帽是防止脑水肿的重要措施。注意不能用酒精擦浴，因酒精擦浴可扩张皮肤血管，加速体表血液循环，加速残留在体表的毒物的吸收。如有头疼、呕吐、惊厥、抽搐等应考虑有脑水肿出现，及时报告医生酌情处理，脱水、降压、抗惊厥等。 3.4.7 警惕中枢神经系统的表现：由于有机磷抑制了脑内胆碱酯酶，使脑内乙酰胆碱的含量增高，从而影响神经冲动在中枢突触的传递，出现先兴奋、后抑制 。首先兴奋、不安、烦躁、谵语、全身肌肉抽搐。再由过度兴奋转为抑制，表现昏迷，血运中枢抑制而血压下降，呼吸中枢麻痹而至呼吸停止。故护理人员必须高度注意，早期发现及时处理。 3.4.8 注意心血管系统表现 由M样作用而至心率减慢，血压下降，N样作用而至心率增快，血压升高，酌情给予升压、降压处理，使血压维持在正常状态。 3.4.9 注意观察反跳现象的出现：由于毒物清除不彻底致有机磷农药继续吸收;或使用特殊解毒药物不当，如过早停用阿托品、解磷定输人过多过快;或高渗糖输入过多等，使患者在病情好转后重新出现M样症状、N样症状、中枢神经系统的症状，一旦出现立即报告医生及时处理。严密观察生命体征、病情变化，作好记录。 3.4.10 大小便失禁者，注意更换床单，保持床铺的干燥;尿潴留者行持续导尿，直至神志清醒后再拔出导尿管。 3.4.11 做好饮食护理：洗胃后禁食13 d，以后给流质半流质饮食，再逐渐恢复致正常饮食。 3.4.12 做好健康指导、做好心理护理：大多数被救治成功的患者，心理上并未都得到痊愈，因此患者的病情一旦好转或康复，要给予健康教育及心理疏导.指导患者回家后注意如有出现呕吐、腹痛、流涎、流泪、呼吸困难、头痛、烦躁等反跳症状，及时就诊。劝导患者正确认识、对待生活中所产生的矛盾，保持良好的乐观、极积的心理状态，ca尊、自重、自强，树立起对生活的信心。 4、体会 抢救有机磷农药中毒，护理人员极为关键，既要具备良好的服务宗旨、高度的责任感、同情关心患者，更要有熟练的操作技能、全面的知识、了解中毒及解毒机理的全过程、熟悉观察病情、掌握处理、护理要点，还要组织严密、物质齐全、全力以赴、动作迅速、不失时机、分秒必争、稳、准、快地投入抢救，才会获取抢救成功的满意效果。同时，在抢救成功，病情好转或康复后，给予患者心理护理、健康教育。