发帖
雷达卡
病历书写分析示例
丁水云
示例1A组甄群弟 第4次建床
主诉：骶、右臀部皮肤溃烂3天。?现病史：患者于？14年3月因言语含糊、反应迟钝到中心医院治疗，诊断“糖尿病并高渗综合征、肺部感染、泌尿系感染”，经补液、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖血压治疗，症状减轻后出院，出院后留置胃管、尿管，卧床，期间发现骶尾部皮肤溃烂2*3cm。3月21号到我科治疗，诊断为?肺部感染、褥疮，经?抗感染、控制血压、血糖，清洗换药等治疗，患者病情较前好转，骶尾部皮肤溃烂缩小?1*cm，无渗出液。6月到12月又因褥疮在我科治疗，经清洗换药治疗后褥疮痊愈，3天前家属又发现患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm溃烂，有少量渗出液，无脓性分泌物，家属要求建立家床治疗。患者近来无咳嗽、咳痰，无发热，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。
既往史：有“高血压'病史多年，服用厄贝沙坦控制血压，血压稳定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在7-12之间，“桥小脑角脑膜瘤术后”9年，“双侧乳腺增生并囊性结节”病史半年。无心脏病病史。否认肝炎肺结核史，无外伤史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
京公网安备 11010802022788号
