医院请假条模板

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医院请假条模板
医院请假条模板一
患者 性别 年龄 科别 床号 住院号
请假外出事由： ; 外出去向： 外出时间月日分
预计回院时间日分  可联系电话： 实际回院时间  年月日 时 分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此
期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命
危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办
理出院手续。  本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况
发生时，应立即与我院联系， 24 小时急救电话，或者可以获取当场须采取得紧急
措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务
人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者 ( 亲属、代理人 ) 签名： 与患者关系 联系电话 值班医师： 护士签名：
时间： 年月日 时 分
医院请假条模板二
尊敬的领导：
我因为身体不舒服，前往医院检查，经医生诊断，患上重感冒，肺内感染，
需要打点滴 3 天，为此，特请假 3 天，手头虽有未完成工作任务，但时间还来得
及，待我 ...

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关键词：请假条 联系电话 不良后果 工作任务 急救电话