高血压随访表电子版

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高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□
-□□□□□
填表说明
：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检
表。若失访，在随访日期处
写明失访原因
；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m
2），体重和体质指数斜线前填写
目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要
求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=
白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分 ...

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关键词：电子版 高血压 生活方式 控制体重 测量体重