安医大护理本科临床实践采集案例模版

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护理本科临床实践采集案例
小组成员：班级：小班所在医院和科室：医
院 病区
案例：神经内科，
3床,陈学，住院号：
123456o
入院时间:
男，56岁。早晨起床时发现右侧肢体无力，不能运动。口角歪斜、语言不清。
感到头痛、头晕。无大小便失禁。
2h后来我院急诊，头颅
CT检查未见异常。既 往有高血压、高血脂病史
5年；糖尿病病史
8年。体格检查：
T36℃, P80
次/分，
R18次/分，
BP160/95mmHg
o两肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿性啰音。
HR80
次/分，律齐，心前区可闻及
H级收缩期杂音。腹软，无压痛, 肝、脾肋下未触及。
一、收集资料
四史：.现病史：起病情况与患病时间；主要症状特点；伴随症状；诊治经过；病程中 的一般情况。
睡眠中发病，晨起突然起病；右侧肢体偏瘫、口角歪斜，伴有头痛头晕；
2h后来我院就诊，头颅
CT检查未见异常。
.既往史：既往健康状况和曾患疾病、手术史、尤其与现病史有关的疾病。
既往有高血压、高血脂病史
5年；糖尿病病史
8年。.过敏史：无药物及食物过敏史。
.家族史:
无。五方面：
.饮食：喜欢肥腻饮食，常饮酒。
.休息与睡眠：日常 ...

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关键词：大小便失禁 体格检查 食物过敏 健康状况 高血压