健康体检表样表(空表)

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健康体检表
姓名:编号□□□—□□□□□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0
～3分者为可自理； 4
～8分者为轻度依赖；9
~18分者为中度依赖；
19分者为不能自理。

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关键词：体检表 老年人