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心理治疗知情同意书
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和治疗师的利益，
保证心理治疗的顺利进行，就心理治疗基本原则、来访者和治疗师的责任和义
务做如下说明：
一、治疗说明
1. 治疗保密原则：保密是心理治疗的工作原则之一，也是职业道德的集中
体现。来访者的个人信息及治疗的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登
记表不会被带出治疗室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过治疗以
及治疗的内容都不会被透漏给心理咨询门诊科室以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，治疗师提
出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2. 为了方便后续的跟踪治疗服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧
急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理治疗中的管理，不会透漏
给其他任何单位和个人。
3. 如果心理咨询门诊科室或治疗师需要对会谈进行录音或录像时，需征得
来访者同意。
4. 每次会谈时间一般为 50 分钟。会谈次数由来访者和治疗师协商，双方 ...

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关键词：心理治疗 心理咨询 以人为本 联系方式 职业道德