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延长县人民医院
内镜检查治疗同意书
病患姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：
与病患关系：初步诊断：
拟检查项目：□胃镜检查
□肠镜检查
检查/治疗目的：□明确诊断
□辅助治疗
□治愈疾病
□消除潜在隐患
□其他检查/治疗说明：
根据病情需要，由您的经治医师申请，来本科室实行内镜检查。医务人将严格按照
医护常规进行操作。检查过程当中
，医师视检查情况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它具备
很高的安全性，但鉴于病患
个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗失败等难以预防和处理的意外情况。
检查/治疗风险及可能的并发症：
胃、结肠穿孔、出血、感染2.
肠系膜浆膜撕裂
3.脾破裂4.
不能完成全结肠检查
5.心脑肺血管意外6.
药物过敏
7.腹胀腹痛8.
各种感染
9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检10.
其他难以预料的情况
实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生：
1.呼吸抑制
2.支气管痉挛
3.返流误吸
4.心跳骤停
5.短暂性 ...
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