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三甲医院病历模板
护理记录
---入院记录
姓名：王刚性别：男年龄：
58岁婚姻：已婚职业：农民
入院时间：
xx-12-25 7:02
记录时间：
xx-12-25 8:10
1、主诉：咳嗽、咳痰
20年，加重两周，发热
1周，神志恍惚
1天入院。
2、现病史：自
20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续
2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约
300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温
38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史
40余年，每天一包，已戒
3年。5、体格检查：
T:38.7
℃P:100
次/min BP:154/82mmHg,
神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心 ...
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