美国电子病历

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当人们谈到美国电子病历(EMR)的前景时，圣巴巴拉郡(Santa Barbara County)常被认为是样板。该地区在1999年创立了一个非盈利性机构，用可互操作形式的电子记录在诊所之间共享病人信息，把加利福尼亚地区的各医院和医生办公室连接起来，其目标为提高医疗卫生水平和削减成本。

　　该项目由全美知名的医疗专家和CareScience公司的前首席执行官(CEO)大卫·布莱尔博士(Dr. David Brailer)主管。CareScience是医疗保健品质监测软件提供商，同时也是项目的主承包商。布莱尔从2004年开始花了两年时间担任首位全国医疗卫生IT协调员。为实现目标，几百名医疗卫生管理层人员参与了数据交换形式的研究。

　　然而到了去年12月，圣巴巴拉郡的数据交换计划却悄然落下了帷幕。在耗尽了1,000万美元的资助经费后，该地区的医疗机构却看不到这个项目还有什么继续下去的价值。尽管在该区域还有许多医生仍在使用电子记录，但跨诊所共享数据、轻松地跟踪病人治疗的梦想却已黯然消褪。

　　圣巴巴拉郡作为一块试金石，显示了美国医疗卫生系统向真正的电子病历网络推进的缓慢进程。这次的诊断结果是：比想象的更糟。

　　美国总统布什在2004年时曾号召，到2014年要让大多数美国人享受电子健康记录。但经过几年的不懈努力，电子记录的使用依然处于落后状态。目前仅有10%的医生办公室使用电子记录。医院推广电子病历时，往往还没碰到医疗机构间交换数据的最大难题(尤其是竞争对手之间的数据交换)，技术本身就已出现了问题，如去年由医疗卫生机构凯泽永久医疗集团(Kaiser Permanente，下称凯泽永久)所运行的医疗数据网络就发生故障中断。还有法律问题、隐私问题、围绕技术的竞争压力问题和投资回报问题等。而数据共享的具体实践也还未在现实世界中获得广泛测试。

　　但一些医疗保健数据共享项目还是显示了进步的征兆。甚至还有个别成功案例，像印第安纳州就有一个已长期运行的数据交换案例。一些大企业也逐渐表现出把个人健康记录提供给雇员的倾向，尽管还不确定这些行为该怎样与地区医疗信息机构在电子病历上的努力结合起来。而圣巴巴拉郡的失败，使建立地区数据共享所需的信任和财政支持变得更加困难。

　　马萨诸塞州电子医疗协作组织(Massachusetts eHealth Collaborative)的CEO米奇·崔帕西(Micky Tripathi)感慨道：“我觉得像处在聚光灯下，备受瞩目。”该组织从医疗保险公司蓝十字蓝盾公司(Blue Cross Blue Shield)获得5,000万美元的支持，它是波士顿地区极富潜力的地区医疗信息机构实践的一部分。不久它将对3个首批试点社区的大多数医生推行使用电子记录，崔帕西担心无法覆盖一些小诊所，因为小诊所缺乏足够的经济动力去投资该项目。如果马萨诸塞州这个拥有金钱支持、顶级医疗机构参与和大批技术娴熟使用者的项目也失败了，它必将对整个行业造成重创。

　　尽管利用IT技术不但可以帮助医疗机构减少失误，而且还能节省成本，但医疗保健行业对电子病历和数据共享的紧迫性还缺乏足够的认识，每个人都抱着得过且过的心态，健康保健系统里的用户也一样。但一些商业企业的心态则有不同。由于员工医疗成本不断上升，企业负担加重，他们希望IT技术能够降低医疗成本。

　　官方人士也有一些积极举动。不久前，罗德岛州参议员谢尔登·怀特豪斯(Sheldon Whitehouse)介绍了3个旨在推动医疗保健信息化进展的法案。第一个法案是创立一个私有非盈利机构开发用于医疗卫生数据共享的基础架构。另一条是为医疗卫生的质量管理提供资助，包括鼓励电子记录的保存。第三条是把那些做得出色的医生与ZF的奖励挂钩起来，奖励他们在预防保健上的成绩。他的目标是更快地达到兰德公司(Rand Corp)的预测，即如果能更好地利用医疗保健领域IT技术，每年可节约800亿～2,400亿美元。怀特豪斯表示，“我都等不及了。”

　　外部压力是必要的，无论是来自立法、病人、还是通过保险为医疗保健埋单的商业公司。在历经失败、酝酿和成功等阶段后，如果没有明显的推动力，从这些地区医疗信息机构的经验看，该进程仍将保守缓慢。

　　失败项目的检讨回顾

　　圣巴巴拉郡项目失败的部分原因要归结于它的野心过大。它的数据交换承诺在该地区的所有医疗提供者都能共享病人的X光射线、实验室数据、处方、出院病历总结和其他数据——这个目标最后被证明实在太大了。

　　在漫长的等待里，医生和管理人员早已厌倦了它能聚集各种来源的全部数据的承诺。“如果我们采用渐进的方式，如首先获得实验室数据，然后是药房数据，或者按其他的合理顺序，我们本可以取得更大的成绩。”萨姆·普珀(Sam Karp)分析说。他在圣巴巴拉郡项目实施的大部分时间里都担任加州卫生保健基金会的首席信息官(CIO)，该基金会为圣巴巴拉郡项目投入了1,000万美元资助。

　　尽管该数据交换被终止了，但该区域的医院和医疗提供者仍然通过门户和实验室提供的直接数据推送进行数据共享。圣巴巴拉郡也要面对和地区医疗信息机构一样的大问题：如何证明投资回报，尤其对那些医疗提供者，他们既不能提高费用以支付投资成本，也不能因为预防疾病的发生而获得额外的收入。为圣巴巴拉郡数据交换提供法律服务的Sonnenschein Nath & Rosenthal律师事务所的律师布鲁斯·弗里德(Bruce Fried)指出，一旦资助基金用完，已经没有既得利益的医院和医生们，就会认为不值得为数据交换而冒医疗责任和数据暴露的风险。他总结道，所以“最终，社区的医疗提供者会对继续支持数据交换的价值产生怀疑。”

　　接下来类似的事情还会不断发生。过去几年，曾冒出大约200多家地区医疗信息机构，其中多家都获得了资助。但几年后，大概只有10多家能存活下来，哈佛医学院和保健集团医疗组织机构(CareGroup Health System)的CIO约翰·海莱姆卡(John Halamka)预计。“很多这类机构最后会触礁”，还有的会合并，他这样认为。

　　整合的系统

　　地区医疗信息机构责任重大，因为他们要应对医疗卫生中一个恼人的问题：临床数据散落在实验室、药房、医院和每个医生办公室的纸质文档里。

　　这也是为什么一些比较积极的数据共享和电子病历实践都来自综合性的医疗机构，比如那些提供保险和各种护理的机构，因为绝大多数的数据都统一放在一个地方。因为作为医疗保险的理赔方，他们还能从医疗信息化的效率和成本的优化上获得利益。例如在宾夕法尼亚州的Geisinger保健公司(Geisinger Health)10多年来为200多万病人提供了电子病历服务。而凯泽永久拥有全美最大的电子医疗项目，他们投资45亿美元的10年计划现在已过了一半时间。凯泽永久的经验显示，即使数据都掌握在自己手上，医生也都是自己的，仍然需要投入大量工作，所以这个行业里的其他机构所面临的困难就更大了。

　　凯泽永久年营业额为340亿美元，拥有800多万病人，在2003年启动了KP HealthConnect项目，该项目几乎全面覆盖8个地区里的6个；预期明年会在南加州地区、2010年在北加州地区部署。它使用了最大的电子记录软件提供商Epic公司提供的应用软件，这些软件包括救护车护理、住院病人电子医疗系统、预约软件、检查安排和供病人与医生使用的Web门户。这些应用全都基于一个单一的病人信息数据库。

　　KP HealthConnect项目有8.35万名活跃用户，采用了所谓的IT项目最佳实践方式，同时也注重最终用户的培训和参与，有上千名医生、护士帮助和参与了项目的计划、开发和部署。然而，项目还是遭遇了令人尴尬的事故和高昂成本等问题。

　　在医疗卫生领域，最令人胆战心惊的一点就是数据的访问往往事关生死，一出问题就将是个噩梦。在2005年秋天，该公司碰到两次停电，第一次是在为4个地区服务的东岸数据中心。更糟糕的是，数据中心的不间断电源(UPS)也坏了——因为维修过程中的误操作引致数据中心里的后备电源失效。另一次发生在2006年加州数据中心的停电则影响了美国西海岸地区。

　　人们持续16~30个小时无法访问任何电脑记录，KP HealthConnect项目的首席医师安德鲁·维森塔尔(Andrew Wiesenthal)回忆说。医生和员工不得不启用后备程序，如用纸质形式发送试验测试和申请药物。

我们国家的电子病历系统的建设还是需要借鉴国外比如美国的一些先进经验的。

很不错的资料 谢谢分享