新版病历书写规范解读

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新版《病历书写规范》解读
第五章病程记录及其他记录书写
Neurology & NeurosurgeryWard 3
第四五四医院神经内科 焦冬生
新版《病历书写规范》修编原则
适当增加表格式病历的式样；以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修订背景及依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010）卫生部《电子病历基本规范》（2010）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2 ...

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